성인간호학 장폐색 복통 케이스(브이심 stan checketts/간호진단 - 체액부족)

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본문내용

진단진술: 구토와 관련된 체액부족

<합리적 근거>
•객관적 자료
-진단 : 복통
-주호소 : 심한 복통, 메스꺼움, 구토
-V/S : 107/77-128-37-29
-혈액 검사 : Hb 200▲, HCT 60▲, WBC 17▲, Na 150▲, Cl 108▲,
Creatinine 0.19▲
-복부 X-ray : 소장 폐색 관찰
-복부 청진 : 과도한 장음
-복부 팽만 관찰
-건조하며 탄력성이 낮고 찬 피부 관찰
-며칠 전부터 소변을 보지 못했다고 진술
-포도당 5% 150mL/hr 처방
-온단세트론 4mg IV bolus 처방
-비위관 삽입 처방

• 주관적 자료
-“1~2 days ago I started vomiting.”
-“I think I am going to throw up again.”
-“I have been vomiting and my mouth is so dry.”

간 호 계 획
장기목표: -대상자는 수술 전까지 정상적인 체액량을 유지한다.
단기목표:
-대상자는 3일 이내에 구토가 사라졌다고 말로 표현한다.
-대상자는 3일 이내에 피부 탄력성이 정상이다.
-대상자는 3일 이내에 구강간호의 중요성에 대해 말로 표현한다.

진단적 지시
1) 10분마다 V/S을 사정한다.
(근거 : V/S는 대상자의 상태를 평가할 수 있는 기본적인 지표이다.)
2) 10분마다 구토 양상을 사정한다.
(근거 : 배설량 확인을 위해 구토의 양을 사정해야하며 구토의 빈도나 냄새 등을 확인해 대상 자의 상태를 평가해야한다.)
3) 10분마다 피부 상태를 사정한다.
(근거 : 체액 부족으로 인해 피부 탄력성 감소가 초래될 수 있다.)

치료적 지시
1) 처방에 따라 약물을 투여한다.
(근거 : 약물을 통해 대상자의 질병을 회복시킨다.)
2) 처방에 따라 NPO를 실시한다.
(근거 : 수술과 구토 방지를 위해 NPO를 실시한다.)
3) 처방에 따라 비위관을 삽입한다.
(근거 : 소장의 압력을 감소시키고 장 내용물을 흡인하기 위해 비위관을 삽입한다.)

참고 자료

신경림 외, 성인간호학[하], 현문사(2015)