척추관협착증 케이스 성인외과

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목차

1. General Information

2. PI [present illness]

3. Medical
1) 건강력(Health History)
2) 신체검진(Physical Examination)
3) 영양
4) 개인위생
5) 대인관계 및 의사소통
6) 정서적 상태
7) 규칙적인 운동 실시 여부
8) 수면과 휴식 및 스트레스, 건강관리
9) 진단검사
10) 수술기록
11) 처방약물
12) 추가적 간호사정 자료
13) 간호과정

본문내용

PI [present illness]
① 입원 전부터 입원까지의 상태: 상기환자 몇 년 전부터 허리, 양하지 통증이 있어 통증 치료를 수년 간 받아왔으나 호전이 없고 올해 더 심해지는 양상을 보여 치료 위해 본원 외래 통해 걸어서 입실함. 하지 양쪽 다 통증 있으나 우측 둔부, 종아리 뒷부분 통증을 주로 호소함.

② 입원 시부터 현재까지의 경과: 대상자는 HD#3에 수술실시하였으며 당일 통증 심하게 호소하였으며,
불면 호소함.

Medical

1. 건강력(Health History)
1) 가족력(family history)
① 가족 구성원: 본인, 배우자, 자녀 4명.
② 환자에게 가장 영향을 줄 수 있는 사람: 배우자
③ 건강문제에 영향을 주는 가족 습관: 없음
④ 유전성 질환: 없음

2) 과거 건강력(Past Medical history)
① 과거질환: DM, HBP, 우울증
② 수술경험: 2006년, 우측 고관절 인공 관절 수술
2018년, 우측 손목 골절 수술
③ 사용한 약물 약명: 없음
④ 약물에 대한 알레르기 또는 부작용: 없음

2. 신체검진(Physical Examination)
1) 전반적인 상태(입원 시)
-신 장: 166.2cm 체 중: 59.4kg
-활력징후: T(고막 36.7°C) P(77회/분) R(20회/분) BP (118/60mmHg)

2) 의식상태
LOC(의식상태): alert(정상)
지남력(orientation): place(+) time(+) person(+)
언어능력: 말하기(+) 읽기(+) 쓰기(+) 이해력(+)
눈의 이상: 없음 기타: 특이사항 없음

참고 자료

비판적 사고에 기반한 간호과정 이은희 외 9명 고문사
성인간호학 황옥남 외 8명 현문사
http://www.health.kr/main.asp 약학정보원
http://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/druginfo/drugInfo.do 아산병원의약품정보