폐렴 사례보고서 A+ 자료( 이거 하나면 충분 ) 폐렴 증상 징후, 환자 시나리오, 마인드맵, 약물, 진단검사, 사정이 완벽합니다. 진단으로 감염위험성과 비효율적 호흡양상입니다.

소개글

"폐렴 사례보고서 A+ 자료( 이거 하나면 충분 ) 폐렴 증상 징후, 환자 시나리오, 마인드맵, 약물, 진단검사, 사정이 완벽합니다. 진단으로 감염위험성과 비효율적 호흡양상입니다."에 대한 내용입니다.

목차

1) 간호정보수집양식
1. 일반사항
2. 건강정보
3. 과거병력 및 입원 전 복용약
4. 의식 및 심리적 상태
5. 영양상태
6. 건강증진
7. 환경 (주거환경 혹은 업무환경)
8. 체계별 문진 및 신체사정 (해당란에 모두 체크하고 아래 빈칸에 구체적으로 서술하세요.)

2) PBL시나리오

3) Self study
1. Pneumonia 마인드맵
2. Pneumonia

4) 약물조사

5) 진단검사결과
1. Hematology
2. Urinalysis
3. Blood Chemistry
4. ABGA(Arterial Blood Gas Analysis)

6) 간호과정

7) 참고문헌

본문내용

황○○은 89세 남환으로 stupor한 상태로 활력징후 시 눈맞춤은 가능하나 대부분은 자고 있으며 신음소리을 내기는 하나 의사소통이 곤란하다. 당뇨, 고혈압, 암 등의 기타 병력 없으며 수면과 식사량의 변화도 없다.
2019년 11월부터 누어지내시고 oral intake poor하시며 12월 14일 요양병원에서 퇴원 하였으나 오히려 물도 못 삼키시며 호흡곤란 호소해 응급실 재 내원 하여 시행한 검사 상 peumonia로 진단받았다. 내원당일 v/s 110/70-99-37.4-26 으로 빠른 호흡수와 미열이 있으며 주 호소는 dyspnea, fever, cough, sputum이다.요양 병원에서부터 욕창이 있었으며 현재는 욕창 1단계로 엉덩이 쪽이 붉으며 열감이 있다.(Braden Scale 10점)
<12/30일>
호흡을 원활하게 하기 위해 산소를 공급하고 있으며 opti-flow 50% 60L/min apply 상 spo2 92% checked->1/2 opti-flow 30% 40L/min apply 상 spo2 94% checked. 객담 제거를 위해 수시로 suction을 하고 있다. v/s 110/80-99-20-37.4로 확인되었다.
현재 식이는 NPO 유지-> 12/31부터 그린비아 L-tube 처방 ->1/2부터 연하보조식 처방이 났다. 호흡곤란으로 인해 호흡부속근을 사용하며 허약한 모습을 보이고 있다.
12/30일 폐렴으로 인해 감염징후인 WBC 44.68 , Neutrophil 88.2 , ESR 72 로 상승하여 발열이 나타난다. 또한, Hb, Hct수치의 감소로 빈혈이 의심되나 환자에게서 빈혈로 인한 특별한 증상이 나타나지 않았다. 지속된 NPO 상태로 수분이 부족하여 요비중 수치(1.030▲)가 증가하였으며 Albumin(2.62▼)이 낮게 측정되고 또한 알부민 처방이 있는 것을 보아 NPO상태에 영양상태가 좋지 못한 상태임을 알 수 있다.

참고 자료

김금순 외 공저,성인간호학I,수문사,2017.
김금순 외 공저,성인간호학II,수문사,2017.
이은옥 외 공저,간호진단과 계획,서울대학교 편,2005.
박은영 외 공저,간호진단, 중재 및 결과 가이드,2016.
은재순 외 공저,임상약리학,현문사,2017.