CASESTUDY 의식저하와 관련된 비효율적 호흡 양상 간호과정 과학적 근거, 계획(목표 7개), 수행(16개), 평가

소개글

과학적근거부터 아주 상세하게 작성한 간호과정입니다.
단기목표 6개, 간호수행 16개로 진단적, 치료적, 교육적으로 나눠서 각 항목별 근거까지 나열하였습니다.

목차

1. 과학적근거
2. 간호계획
3. 간호수행
4. 간호평가

본문내용

과학적 근거
비효율적 호흡 양상이란 흡기나 호기를 통한 환기가 충분하지 못한 상태로 호흡양상이 폐를 적절히 팽창시키거나 수축시키지 못하는 상태이다. 뇌혈종, 뇌출혈은 외상이나 뇌혈관의 문제로 일어나는 뇌의 출혈성 병변으로 두개강 내에 혈액이 차서 망상활성계를 압박 하여 의식장애를 유발할 수 있다. 의식이란 각성 상태에서 인지기능을 가지고 자기 자신과 주변 환경을 자각하고 있는 상태를 말한다. 이런 의식을 유지하는 중요한 해부학적 구조는 뇌피질과 뇌간의 망상각성계이다. 결국 어떤 원인에서든지 시상과 뇌간에 있는 상행 망상체나 양쪽 대뇌반구에 기능이상이 생기면 의식 저하가 온다. 의식이 저하된 환자에게 가장 중요한 것은 기도유지와 호흡능력을 유지하는 것이다 의식이 저하 되어있을 때는 혀가 이완되면서 구인두가 막히거나 토물이나 비인두 분비물 흡인으로 기도폐색이 흔히 발생한다.

간호 계획
장기목표: 대상자는 2주 이내에 정상적인 호흡수와 양상을 나타낸다.
단기목표 1. 대상자는 정상 호흡수 (12~20회/분)를 3일 이내로 유지한다.
2. 대상자는 3일 이내에 ABGA 검사 결과 시 정상 범위 (PH:7.35-7.45/ Pco2:35-45mmhg/ Po2:80-100mmhg/ HCO3:22-26mmol/L) 를 유지한다.

< 중 략 >

3. 뇌압을 높이는 행동을 하지 않도록 교육함.
- 대상자에게 심한 운동, 흥분, 변을 볼 때 과도한 힘을 주지 않도록 교육함.
- 대상자에게 뇌압을 높이는 행동에 대해 질문 시 2가지를 답함.
4. 대상자에게 낙상예방법에 대해 교육함.
- 자주 사용하는 물건들을 닿기 쉬운 위치로 옮기고, 침대의 사이드레일 사용법, 취침시나 침상에 있을 때 항상 사이드레일 사용하도록 하고 이동 시 미끄럽지 않은 신발 신기, 복도를 거닐 때는 안전바를 이용하고 병실 바닥에 미끄러질 수 있는 액체가 있으면 바로 치우기를 교육함.
- 대상자에게 낙상 예방법에 대해 질문 시 3가지에 대해 답함.
- 대상자가 낙상 예방법을 숙지하고 실천함.

참고 자료

없음