성인간호학실습 신경외과 LBP, Epidural Abscess 간호과정 CASE보고서(3개 간호진단 16개 간호과정)

소개글

성인간호학실습 신경외과 LBP, Epidural Abscess 간호과정 CASE보고서(3개 간호진단 16개 간호과정)
A+ 받은 간호과정입니다.

목차

1. Nursing History

2. Physical Exam

3. 진단적 검사

4. 간호과정
1) 수술과 관련된 급성 통증
2) 수분섭취부족과 기동성장애와 관련된 변비
3) 환경변화와 통증과 관련된 수면장애

본문내용

현병력 (PI ; Present Illness)
입원경로
☑외 래 ☐응급실 ☐기 타
입원방법
☑보 행 ☐휠체어 ☐들 것
의학진단
L 4~5 Epidural Abscess
입 원 일
2018. 05. 04 17:00
입원동기
기저질환 없는 자로 18년 3월경 발생한 LBP로 시행한 local Lumbar MRI상 L4~5 Epidural Abscess 소견 보여 OP위해 입원

<중 략>

간호진단 : 수술과 관련된 급성 통증

사정자료
■ 객관적 자료
→ 의학진단 [OS]L4 Rt. Hemilaminectomy & Abscess Removal & Discetomy ]
→ L3~L4 op site pain
→ 수술부위 간헐적 통증 호소
→ 수술부위의 통증척도 ‘6점’
→ 통증으로 인한 기동 불편
[Walker 사용]

■ 주관적 자료
→ 움직이려고 할 때 더 아프다고 호소
→“움직이면 아파서 걷기가 싫고, 그냥 누워만 있고 싶어요.
→“아파서 잠을 잘 못 자요”

간호계획
장기목표 : 대상자는 입원후 3주내 퇴원시까지 NRS 통증 척도가
‘6’에서 ‘2’으로 감소한다

<중 략>

간호수행
간호사는 근무교대 시마다 숫자통증척도를 이용하여 대상자는 통증정도를 사정 및 기록했다. [진단적 지시(관찰)]

필요시마다 대상자에게 처방된 진통제(뉴신타 서방정 50mg)를 추가로 투여하였다.
[치료적 지시(직접 간호제공)]

대상자가 지내는 병실에 소음이나 빛, 온도를 조절하여 조용하고 부드러운 환경을 조성하였다.
[치료적 지시(직접 간호제공)]

대상자는 간호사에게 올바른 심호흡 방법을 설명할 수 있었다. [교육적 지시(환자 교육)]

대상자의 호흡 양상을 포함한 활력징후를 3시간마다 주기적으로 사정했다.
[치료적 지시(직접 간호제공)]

간호사는 필요시마다 대상자에게 냉찜질(20분 적용 후 20분 휴식)을 적용하였다.
[치료적 지시(직접 간호제공)]

참고 자료

없음