조현병 케이스입니다 에이플 받은 자료입니다.

목차

A. 간호사정(Nursing Assessment)
1) 일반적 정보(General Information)
2) 현재의 병력(Present Illness)
3) 발달력 (Developmental History)
4) 가족력(Family History)
5) 현재 상태: 정신상태 검진(Mental State Examination)
6) 사회․경제적 기능 사정
7) 영적 기능 사정

B. 자료분석 (Data Analysis)
1) 의학진단DSM - Ⅳ: Multiaxial Diagnosis
2) 검사결과
3) 병인론

C. 간호과정
1) Problem List
2) SOAPIE chart

본문내용

A. 간호사정(Nursing Assessment)

1) 일반적 정보(General Information)
이 름 이OO
성별/ 나이 F / 51
입원일 2017.09.24
한달 용돈 약 6~7만원의 간식 비.
결혼상태 미혼
월 평균수입 무직
직 업 없음
동거인 수입 판매직으로 인해 수입이 일정하지 않음.
종 교 기독교
주거 형태 주택
학 력 고졸
의료 보장 의료 보호 1종
경제상태 중하
정보제공자 EMR, 본인, 보호자
등록동기(c/c)
- 올해 7월까지 하루에 두 차례까지도 생길정도로 수시로 경련이 있으며 이유없이 쓰 러짐.
- 마귀가 쫓아오고, 사람의 목소리가 들리는 등 망상증상을 보임.
- 조현병, 기타 및 상세불명의 경련 진단받음.

2) 현재의 병력(Present Illness)
- 기타 및 상세불명의 경련
- 조현병
상기 여환 20세경부터 양쪽 팔다리를 흔들고 소리를 지르는 양상의 경련을 시작함.
여러 종류의 항경련제 복용중이었던 환자로 최근 증가된 빈도와 이유없이 쓰러지는 양상을 보임.
입원 한 후 video EEG monitoring 결과 document된 consulve movement는 pelvic thrust,
both lower leg bycylic movement등 pseudoseizure와 가까운 모습이었으며 저명한 ictal 는 관찰되 지 않았음.
마귀가 쫓아온다, 머리에 뭐가 들어왔다 나간다, 사람의 말소리가 들린다 등의 망상을 표현함.

3) 발달력 (Developmental History)
제 1단계
영아기(출생~생후1년)
과업 - 신뢰 대 불신(덕목-희망) : 모성상에 대한 기본적인 신뢰를 구축하고 그것을 타인에게 일반화하는 것을 학습, ‘세상은 신뢰할 만한 곳이다. 나는 내 자신을 믿는다.’ 대 ‘세상은 위험하다. 나는 내 자신을 신뢰할 수 없다.’
과업을 성취하면
-> 자신감, 낙관주의, 욕구와 욕망이 만족될 거라는 믿음, 미래에 대한 희망을 보임, 시종 일관되게 기본 욕구가 충족되면서 영아는 신뢰를 배움

참고 자료

정신건강간호학8판 / 정담미디어