식도암 케이스 (간호학)

소개글

에이플러스 받은 케이스입니다.
후회 안하실 만큼 충실하게 작성 되어 있습니다.

목차

Ⅰ. 서 론
1. 연구의 필요성
2. 연구 대상자 및 연구 기간

Ⅱ. 문헌 고찰
1. 정상해부 및 생리
2. 병태생리 / 원인
3. 증상
4. 진단법
5. 치료법
6. 간호 내용
7. 예후
8. 합병증

Ⅲ. 대상자 사정
1. 일반적 사항
2. 간호 사정
3. 경과기록지
Ⅳ. 약 물
Ⅴ. 특수 검사 및 결과

Ⅵ.간 호 과 정
#1. NPO와 관련된 영양 부족
#2.수술과 관련된 호흡기 감염의 위험성
#3.질병과 관련된 고체온
#4. 질병과 관련된 통증
#5. 황달과 관련된 피부 손상 위험성
#6.사회적 지지체계 부족으로 인한 외로움 위험성

본문내용

1. 일반적 사항

･ 이름 : 박○○ ･ 나이 : 54세
･ 성별 : 남 ･ 생년월일 : 1954.06.09
･ 혈액형 : O+ ･ 입원일시 : 2008.05.14 15:16
･ 입원시 체중 : 55kg (esophageal ca.발병 전 체중 77kg이였고 그 후 4kg/1wk wt loss있었음) ･ 입원시 키 : 172cm
☞ BMI : 현재 체중/키(m)의 제곱
(20미만 저체중/ 20~24 정상체중/ 25~30 과체중(경도비만)/ 30이상 비만)
대상자의 BMI 측정 결과 55/(1.72)²㎡ = 17.587 (저체중)
→ 연하곤란과 식욕부진으로 인해 저체중으로 판단되고 영양결핍이 의심된다.
･ 입원시 활력징후 : 혈압-100/60mmHg 체온-36.6℃ 맥박-100회/min 호흡-20회/min
･ 진단명 : esophageal squamous cell ca.(stage Ⅳ)
･ 발병일 : 2008.02.28
･ 주증상 : swallowing difficult
･ 입원동기 : known Eso Ca.환자로 OPD f/u 하다 상기 증상 있어 응급실 통해 adm함.
･ 입원경험 :없음
･ 최근투약내용 : 있음 OPD PO (Navoban 5mg pd 08.03.06)←항구토제
･ 알러지유무 : 없음 ･ 가족병력 : 모두 부정함 (본인이 본인의 가족 중에 처음으로 암환자라고 하심)
･ 교육정도 : 고등학교 졸업 ･ 종교 : 무교
･ 직업 : 본인-기타, 가족-회사원

2. 간호 사정

Pattern 1. Exchanging
･ 식사 형태 : NPO 상태 (TPN PR 1355.7ml/Bag 1BG중)
･ 위장관계문제 : anorexia, nausea.
･ 지난 6개월간 체중변화 : 21kg감소 (병의 진행과정에서 발생할 수 있으며 oral intake poor함으로 체중감소가능함)
･ 입원전 배설습관 : 배뇨 : 횟수-4회/일 양-Normal 색깔-Normal
배변 : 횟수-2회/일 양-Normal 색깔-Normal
･ 입원후 배설습관 : self
･ 복수 여부: 없음
･ 음주: Social (회사생활로 인해 거의 3일에 한번 정도로 소주 1병이 주량이시라고 함) ･ 흡연: 없음
･ 배료 횟수- 4회/일
･ 배뇨에 문제나 불편이 있는가 : 없음 ･ 치아상태 : 의치
･ 피부상태 : 창백. 황달
･ 신체적기형 : 없음
･ 심전도상 문제 없음.
･ Vital Sign
시간T(℃)P(회/min)R(회/min)B.P.(mmHg)05월 19일6am36.07620100/602pm36.3802190/608pm36.88220100/6005월 20일6am36.5741880/502pm37782090/604pm37.2802090/608pm37.5882690/6005월 21일6am37.6963090/601pm38.12pm38.611432100/604pm38.211036100/608pm37.59026100/7005월 22일6am37.28020110/602pm36.48022110/708pm37.18620110/8005월 23일6am36.4821890/602pm37.28020100/608pm37.28420120/60

→5월 20일 08:00pm경 37.5℃로 fever sign이 보여 이불 덮지 않도록 하고 F/U하였으며 fever control 안되어 5월 21일 14:00 Denogan 1g/5ml/V +Normal saline 100ml/BT IV로 투여하였더니 8:00pm에 37.5℃로 check된 후에는 fever sign보이지 않음.

Pattern 2. Communication
․ 의사소통 : 경상도 방언 사용하시며 목소리가 작으시지만 의사소통에 문제는 없음
․ 의사표현 능력 : 자기 주장이 뚜렷하시고 의사표현이 명확하심
․ 타인을 이해하는 능력 : 있음
․ 한글해독력 : 있음
․ 언어장애 : 없음
Pattern 3. Ralating
･ 가족관계 : 기혼(처, 자녀 2명) ･ 가장 가깝게 느끼는 사람 : 처
･ 경제적으로 도움을 받을 수 있는 사람: 자녀에게 경제적 도움 받을 수 있음
･ 간호사와 대화 시 eye contact 함.
･ 자신과 남에 대해 흥미 없는 것으로 보여 짐.
･ 사회적 적응 장애, 자긍심 저하, 역할 수행 장애, 가족기능 장애, 의사결정 장애 : 없음
*Pattern 4. Valuing
･ 당신에게 힘과 의미를 주는 것 : 처, 자녀
･ 종교나 신에 대해 깊이 생각하지 않으시며 무관심한 태도 보임.
Pattern 5. Choosing
･ 평소에 알고 있던 질병관리 위해 약물 복용함
･ 지난 1년 동안 가까운 사람의 죽음 이사 직업의 변화 : 없음
･ 평소 자신의 질병예방 및 건강을 위해 수행해 온 일 : 없음
･ 건강증진행위에 대한 지식부족: 아니오.
･ 건강증진행위에 대한 흥미를 보이지는 않음: 아니오.
･ 의사결정: 의사결정시 대부분 본인이 하며 대상자의 요구가 있을 시 대부분 수용됨.
･ 직장이나 스트레스가 있을 때 무엇을 하는 가 : 아무것도 안함
･ 자신의 건강상태 수용 :수용을 하고 긍정적으로 생각하심
･ 자신의 진단명을 인정하는가? : 예
･ 다른 가족이 자신의 건강문제에 대해 부적절하게 반응한다고 생각: 아니오.
･ 가족이 환자의 요구에 관심을 가지지 않음 : 아니오
･ 입원동안 편안함과 안정을 위해 간호사가 해 주기를 원하는 것은 특별히 : 없다
･ 임상검사 결과 : 아래 표로 제시
Pattern 6. Moving
･ 평소에 규칙적인 운동실시: 안한다
･ 기동장애: 있다 -->그 이유: General Condition Weakness로 인해 기동장애 있어 혼자서는 거동불편하며 이동시 휠체어 필요함. 휠체어에서 침상으로 혼자 올라갈 수 있음.
･ 기능 상태 : 마비보이는 곳은 없으나 혈압잴 때 왼 쪽 팔이 편하다고 말함.
･ 관절운동범위 모두 유지함.
･ 걸음걸이 : 어지러우셔서 혼자 걷는데 문제가 있음
･ 보조기구 사용 : 있음--> 휠체어 사용함.
･ 몸무게지탱가능하나 안정성 없음.
･ 낮동안 수시로 수면취하며 밤에 숙면취하지 못하며 자주 깨는 수면상의 문제 보임.
･ 취침 전에 하는 일 : TV 시청
･ 수면을 돕는 투약이나 음식 : 없음
･ 지루하게 느끼고 있음 : 예
･ 음식 섭취상의 문제: 있음-->저작, 연하기능에는 장애 있고 fistula로 인해 음식섭취시 coughing 하 며 다시 뱉어냄.
Pattern 7. Perceiving
･ 감각수용상의 문제 : 없음
･ 감각 보조기 사용 : 아니오
･ 눈 : 동공크기, 동공반사, 동공의 대칭성 - 정상, 의안 - 무, 시력 - 양쪽 0.8, 분비물 - 없음
･ 자신을 얼마나 가치 있는 사람이라고 생각하는가? 가치 있다.
･ 신체상의 변화가 있음 : 있음
･ 자신의 신체를 보거나 만지려 하지 않음 : 아니오
･ 신체 부분을 감추거나 과도하게 내보임 : 아니오
･ 생긴 신체변화를 거부함 : 아니오
･ 치료과정에서 나타난 신체의 변화에 대해 어떻게 생각하는가? 당연하게 생각 한다.
･ 치료효과에 대한 기대 : 기다려 보아야한다.
･ 자신이 통제할 수 있는 일, 자기 생애에 대한 희망 : 보통이다
･ 죽음이나 장애에 대한 공포를 수용하지 않음 : 아니오
･ 건강문제가 생겨도 의료진의 도움을 청하지 않음 : 아니오
･ 정서결핍이 있음 : 아니오
･ 사람이 옆에 가면 돌아누움 : 아니오
･ 결정을 내리는데 어려움이 있음 : 아니오
･ 새로운 것을 시도하는데 심히 망설임 : 예
･ 치료에 관련된 정보를 얻으려고 노력하지 않음 : 아니오
Pattern 8. Knowing
･ 현재의 진단명에 대한 단편적인 지식: 있음 그러나 그 이유에 대해서는 정확히 모름.
･ 치료방법에 대한 기본적인 지식: 있음.
･ 검사명에 대한 지식: 조금 부족하나 거부하지는 않음.
･ 학력 : 고졸 ･ 치료에 대한 기대: 현실적임.
･ 의식상태 : 명료함. ･ 지남력: 있음.
･ 기억력: 있음. ･ 환경에 대해 적절하게 인지함.
･ 지시에 대해 따르거나 수행하는 제 장애 : 아니오
Pattern 9. Feeling
･ 통증 : 중등도(coughing으로 인한 epigastric pain과 back pain)
･ coughing시 통증이 얼굴표정으로 나타남
･ 통증형태: 간헐적임
･ 슬픔, 불안감, 공포감의 정도 : 간혹 경하게 나타남
･ 과도하게 흥분한 상태: 보이지 않음
･ 후회감이 있음 : 없다
･ 잠재적 손실에 대한 부정 : 아니오
･ 죄의식의 표현 있음 : 아니오
･ 손상에 대한 부정 : 아니오

참고 자료

※ 참고 문헌 ※
* Sigma Theta tau Lambda - 「최신 임상 간호 메뉴얼」현문사
* 전시자 외 공저 - 「성인간호학 上」현문사 (2005)
* 전시자 외 공저 - 「성인간호학 下1」현문사(2000)
* 전시자 외 공저 - 「성인간호학 下2」현문사(2000)
* E. Branwald외 (2003), Harrison`s 내과학, MIP
* 유해영 (2004), Morsby 의학간호학대사전, 현문사
* 김옥녀 - 「임상약리학」수문사(1999)
* 김돈균 외 공저 - 「영한/한영 의학사전」고문사(1999)
* 오송자, 민순 편저 - 「의학약어와 해설」현문사(1997)