심평원 면접준비 심기역 기출정리

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목차

1. 자율점검제도 P.442
2. 요양급여적정성평가 P.459
3. DUR P.681
4. 진료심사평가위원회 업무 및 역할 P.57
5. 이의신청과 심판청구 P.58
6. 그린처방의원 P.500
7. 부당청구와 거짓청구
8. 지표연동자율개선제
9. 상급종합병원과 전문병원
10. 선별급여
11. 치료재료
12. 의료급여와 건강보험 차이
13. 의료급여 건강생활유지비
14. 전문평가위원회, 진료심사평가위원회
15. 요양급여
16. 행위별수가제
17. 상대가치점수 정의와 종류
18. 호스피스간호
19. 신포괄수가제
20. 포괄수가제
21. 요양급여비용(진료비)열외군
22. 국민건강보험법 목적, 특징
23. 일당정액제, 총액계약제의 특징/장단점
24. 건강보험정책심의 위원회
25. 요양급여심사와 적정성 평가
26. 환자분류체계
27. 현지조사
28. 의료급여 종별가산과 가산 아닌 항목
29. 위탁심사 종류와 법령
30. 보건의료빅데이터
31. 건강보험분쟁조정위원회 (p. 344~)
32. 보건의료에 해당되는 기업/기능
33. 전문심사 3단계
34. 의료급여 절차
35. 사회보험과 민간보험의 차이
36. 의료질 평가를 통해 의료서비스 의약학적, 비용 합리적으로 적용하기 위한 기준사항
37. 의료보장
38. 장기요양기관의 원격의료 도입과 활성화
39. 건강보험 급여기준 실태 및 합리적인 방안모색
40. 심평원의 미션과 비전, 인재상, 윤리경영 (홈페이지 참조)
41. 원격의료
42. 분석심사
43. 포괄적 네거티브 규제전환

본문내용

1. 자율점검제도 P.442
자율점검제도 개념과 목적 / 요양기관 인센티브
1-1. 개념과 목적
요양기관이 요양급여를 부당청구 할 수 있기 때문에 해당 요양기관에 그 사실을 통보하면 요양기관이 자체적으로 점검한 후 자율적으로 시정할 수 있도록 도와주는 제도입니다.
이는 부당청구의 사전예방이 가능하며 건전한 요양급여비용 청구 문화를 만들고 보험재정의 누수를 방지할 수 있습니다.
1-2. 요양기관 인센티브
자율점검제도 결과서를 제출하면 해당 점검내용에 대한 과징금, 업무 정지 면제가 가능하며 다른 사유로 현지조사를 실시하게 될 때 자율 점검한 내역은 현지조사 대상에서 제외됩니다.
1-3. 처리 절차
부당청구 가능성 인지 => 대상선정 및 통보 => 자율점검 => 결과 통보 및 환수
1-4. 사후관리
항목별 6개월 단위로 주기적 관리. 자율점검 계획수립 모니터링 결과 반영 이러한 제도로 건전한 요양급여비용 청구 문화가 조성되었으면 좋겠습니다.

2. 요양급여적정성평가 P. 459
개념/목적/가감지급 사업 예시/ 대상기관별 가감지급 항목/ 적정성 평가 계획/절차/세부질환
2-1. 개념
요양급여 적정성 평가는 건강보험으로 제공된 진찰, 시술 등의 의료서비스 전체에 대해 의약학적 측면과 비용효과적 측면에서 적정하게 행하여졌는지를 평가하는 것입니다.
2-2. 목적
평과결과를 공개하여 국민의 의료선택권을 보장하고, 의료제공자에게 통보하여 질 향상 및 진료행태 개선을 유도하며 의료서비스의 질 향상과 비용부담의 적정화를 도모하는 것입니다.
요양기관의 가감지급, 질 향상 활동, 연구, 국제 협력, 국민에게 정보를 제공하는 것으로 활용할 수 있습니다.