[시험대비자료] 기본간호학(수문사) - 기록과 보고 요약

목차

1. 기록
1) 기록의 목적
2) 기록작성의 원침과 지침
3) 의료정보체계
4) 간호기록의 종류
5) 간호기록방법
6) 대상자 정보보호

2. 보고
1) 근무교대 보고
2) 구두/전화보고
3) 구두/전화처방 기록지
4) 이동과 퇴원보고
5) 사건보고
6) 협의

3. 소감문

본문내용

1. 기록
- 간호 기록의 형태, 다양해짐
- 종이와 펜을 직접 사용한 기록과 처방전달체계(order communication system, OCS)를 이용한 기록 있음

1) 기록의 목적
- 건강기록, 의무기록, 간호기록, 차트 : 대상자의 건강력, 최근의 건강상태, 치료 및 경과에 대한 기록
- 다양한 방식으로 구성되어 있으며, 기록 방법도 다양함
- 의료 행위에 대한 의무 기록은 진료를 받기 시작할 때 부터 퇴원 후 5년간 보관하도록 의료법 제21조에 명시되어있음

① 의사소통
건강관리요원 간의 의사소통 수단으로 사용되며 정확한 기록을 통해 치료나 처치 및 간호의 중복을 막을 수 있고 대산자와 일관되고 지속적인 치료를 받을 수 있는 자료가 될 수 있음

② 의료기관 검사
비용대비 양질의 의료서비스가 제공되었는지 의료 및 간호의 질 평가자료가 됨

③ 자료의 출처
간호를 계획할 때 자료로 활용할 수 있으며 계획에 대한 대상자의 반응을 알 수 있음

④ 평가
대상자가 받은 간호의 질과 그 간호를 제공한 간호사의 능력을 동시 혹은 소급 평가할 수 있음

⑤ 법적 문서
법적 소송에 증거로 채택될 수 있음

⑥ 의사결정
간호 전략을 세우는 데 필요한 자료를 제공하며 서비스에 소요된 재정 정보를 알려주어 의사 결정을 도움

⑦ 연구
의무기록은 연구를 위한 자료의 출처가 되며 통계자료로도 활용됨

⑧ 교육
건강관리요원과 학생들은 대상자의 기록을 통해 특정 건강 문제의 증상과 효과적인 치료법, 대상자의 목표 달성에 영향을 미치는 요인을 파악할 수 있음

⑨ 치료비용의 상황근거
지불자에게 치료비용을 청구하는 근거자료로 활용됨

⑩ 통계
대상자의 기록으로부터 통계자료를 얻어 미래의 예측이나 정책 수립에 이용됨

2) 기록작성의 원칙과 지침
- 대상자 기록, 법원에서 증거로 채택될 수 있는 법적 문서이므로 법적 기준을 충족시킬 수 있도록 기록하여야 함
- 기록, 문서나 EMR로 할 수 있고 법적 기준을 충족시키기 위해 여러 구체적 지침이 있음

참고 자료

기본간호학 수문사