병원용 선택진료 신청서

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최초 등록일: 2015.12.23
최종 저작일: 2015.01; 1페이지/ 어도비 PDF; 가격 1,000원

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선택 진료 신청서 1페이지

규칙 제2조의 규정에 의하여 위와 같이 선택 진료를 신청합니다. 20 년 ... 사이다 병원장 귀하 ※ 참고사항 1. ... 선 택 진 료 신 청 서 문서서식포탈비즈폼병록번호 환자성명 주민등록번호 주소
[보건복지부] [외래, 입원(퇴원, 중간)] 진료비 계산서ㆍ영수증 1페이지

계산서ㆍ영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청 또는 「조세특례제한법」 ... 계산서ㆍ영수증 5 환자등록번호 환자 성명 진료기간 야간(공휴일)진료 . ... 진료료 선택진료료 외 ⑦ 진료비 총액 (①+②+③+④+⑤) 본인부담금 공단부담금
[보건복지부] [외래, 입원(퇴원, 중간)] 진료비 계산서ㆍ영수증 1페이지

] CT 진단료 [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 선택진료 신청 [ ] ... 계산서ㆍ영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청 또는 「조세특례제한법」 ... 계산서ㆍ영수증 환자등록번호 [ ] 진료기간 . . .부터 . . .까지
[보건복지부] [외래, 입원(퇴원, 중간)] 한방진료비 계산서ㆍ영수증 1페이지

계산서ㆍ영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청 또는 「조세특례제한법」 ... 계산서ㆍ영수증 환자등록번호 환자 성명 진료기간 야간(공휴일)진료 . . ... 진료료 선택진료료 외 ⑦ 진료비 총액 (①+②+③+④+⑤) 본인부담금 공단부담금
[보건복지부] [외래, 입원(퇴원, 중간)] 한방진료비 계산서ㆍ영수증 1페이지

계산서·영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청 또는 「조세특례제한법」 ... 진료료 선택진료료 외 ⑦ 진료비 총액 (①+②+③+④+⑤) [ ] 본인부담금 ... 승인번호 [ ] [상한액 초과금] ⑥[ ] ― * 요양기관 임의활용공간 선택진료
[사업계획서] 의료법인 병원 설립 계획서 21페이지

신청 서류 -기본재산몰록/설립발기깅명단/의료법인설립허가신청서/기본재산처분허가신청서 ... 진료 및 노인 한방병원 등 다양한 진료 선택권을 보장 - 내과/신경과/가정의학과 ... /의료법인임원선임보고서/잔여재산처분허가신청서/법인등기(법원) 2.
[보건복지부] 재난적의료비 지급신청서(기초생활 수급자, 차상위계층, 그 외 지원대상자) 2페이지

전액본인부담금 총액 선택진료료 총액 선택진료료 이외 총액 ※ 진료비 영수증의 ... 재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] 재난적의료비 지급신청서 ... 병원 2·3인실 입원료 ?
[보건복지부] 요양기관 현황신고서 3페이지

사본 4.개방병원이용계약서 사본 5.가정간호 전담부서 운영 관련 사본 6. ... 호스피스전문기관 [ ] ▣ 신청대상 번호란 [ ]에 “∨” 표시로 구분합니다 ... 개설자는 개설자 구분란에 "주개설자", "공동개설자"를 선택하여 기록합니다
[보건복지부] 의료분쟁 조정신청서(보건의료기관개설자ㆍ보건의료인용) 2페이지

사망과 관련된 진료기록 사본 나. 1개월 이상의 의식불명: 진단서 또는 소견서 ... ［］안과/이비인후과, ［］피부과/비뇨의학과 ［］치과, ［］한방 병원ㆍ의원 ... 보건의료기관개설자ㆍ보건의료인용) ※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 하고 ( )에는 해당 내용을 선택하거나
[보건복지부] 의료분쟁 조정신청서(환자용) 2페이지

사망과 관련된 진료기록 사본 나. 1개월 이상의 의식불명: 진단서 또는 소견서 ... 장애인등록증 및 장애인증명서의 사본과 해당 장애와 관련된 진료기록 사본 ... 환자용) ※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 하며, ( )에는 해당 내용을 선택하거나
[국가보훈처] 약제비용 지급 신청서 2페이지

약제비용 지급 신청서 ※ 어두운 칸( )은 신청인이 작성하지 않으며, [ ... [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 신청인 (서명 또는 인) 처리절차 신청서 ... 진료 비용 감면 대상자에 대한 약제비용 지급 항목 성명, 주민등록번호,
다양한 보고서 양식(낙상, 사고발생 보고서 등) 9페이지

현재까지의 진료비 원 원무팀 (서명) 공상승인신청서 결 재 1. ... 보조기구 사용 여부 ○사용함 ○사용안함 환자관련 위험 요인 (해당 사항 모두 선택 ... 낙상발생보고서 등록번호 병동/진료과 / 주치의 이름/성별/나이 / ○남 ○
[보건복지부] 요양기관 현황 변경신고서 3페이지

또는 공동련서류 사본 1부 (14) 참여 병원ㆍ의원 변경 또는 취소 ○ 개방병원이용계약서 ... 호스피스전문기관 [ ] ▣ 신청대상 번호란 ( )에 "√" 표시로 구분합니다 ... 개설자는 개설자 구분란에 "주개설자", "공동개설자"를 선택하여 기록합니다
병(의원) 사(원)내 내규 55페이지

② 예우감면이 필요한 때에는 신청권자가 진료비 감면의뢰서를 작성하여 원무과에 ... 선택 진료수가를 규정함을 목적으로 한다. ... 제2조(수가기준 및 진료비) ①환자진료수가기준 및 선택진료수가는 다른 법령에서
선택진료(변경ㆍ해지) 신청서 [보건복지부 행정서식] 1페이지

환자 또는 그 보호자가 선택진료신청서 사본을 요청할 경우 선택진료의료기관은 ... 선택진료([ ]변경ㆍ[ ]해지) 신청서 처리기간 즉시 병록번호 환자 성명 ... 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (환자와의 관계 ) ○○병원장 귀하 참
선택진료 신 청서 한글양식입니다. 1페이지

신청인 (서명 또는 인) (환자와의 관계: ) ○○○ 병원장 귀하 ※ 참고사항 ... 제2조의 규정에 의하여 위와 같이 선택진료를 신청합니다. 20 년 월 일 ... 선 택 진 료 신 청 서 문서서식포탈비즈폼병 록 번 호 환 자 성 명 주민등록번호