진료확인서 등록번호 제62345호 발행번호 제3741호 주민등록번호 000000-0000000 1. 주소 2. ... 비고 00제출용 위와 같이 확인함 2020 년 00 월 00 일 ? 주 소 : 0000 ? 명 칭 : 00내과의원 ? 전 화 : 02-000-0000 ?
진 료 확 인 서 진료번호: 성 명 성 별 □ 남 □ 여 연 령 세 주 소 주민등록번호 연 락 처 진 료 기 간 20 年 月 日 ~ 20 年 月 日 상병 부위 및 상 병 명 기 타 ... 진료내용 20 年 月 日 의료기관 명: 담당의사 면허번호 제 0 0 호 담당의사 0 0 0 (인)
진료기간 년 월 일 부터 총 [ ] 일 간 년 월 일 까지 위와 같이 진료 받았음을 확인합니다. ◇ 병 원 명 : ◇ 병 원 주 소 : ◇ 전화 및 FAX : ☎) / (FAX) ... 진 료 확 인 서 병 록 번 호 연 번 호 성명 한글 漢字 성별 남 여 나이 ( ) 세 주소 주민등록번호 - 상병부위 및 상병명 한국질병 분류번호 ▣ code : 진료내용 및 임상소견 ... 일 간 진료내용 및 향후 치료 소견 상기 기재한 내용은 환자의 진료기록부에 의한 것임.
진 료 확 인 서 원본 대조 필 (인) 병록번호 연번호 성명 성별 남( ) / 여( ) 나이 만 [ ] 세 주소 ( - ) 주민등록번호 - 상병부위 및 상병명 진료기간 년 월 일 ... ~ 년 월 일 까지 총 ( )일 간 진료내용 및 향후 치료 의견 위와 같이 진단합니다.
진 료 확 인 서 병록번호 : 연번호: 환자의 성명 성별 남 / 녀 연령 만 세 생년월일 년 월 일 주민등록번호 - 환자의 주소 휴대폰 - - 병 명 한국질병 분류번호 발병일 년 ... 월 일 진단일 년 월 일 입원날짜 년 월 일 부터 [ ] 일간 년 월 일 까지 통원날짜 년 월 일 부터 [ ] 일간 년 월 일 까지 진료내용 향후치료의견 20 년 월 일 의 료 기
받았음을 확인함. ... 진 료 확 인 서 차트번호: 5186 성 명 홍체리 성 별 여 연 령 20세 주민등록번호 000000 - 0000000 주 소 (입력) 진 단 명 sleep disturbance ( ... enteritis (급성장염) (선택 사용 혹은 지움) 진 료 기 간 [ 통원 ] 2020-00-00 ~ 2020-00-00 ( 1 일간 ) 비 고 00제출용(입력 혹은 지움) 상기와 같이 진료
J304 통 원 입 원 2020년 00월 00일 부터 2020년 00월 00일 까지 ( 1 일간 ) 의사 소견 비 고 00제출용 상기와 같이 진료 받았음을 확인합니다. ... 진 료 확 인 서 차트번호: 183647 연 번 호: 319 성 명 난치료 성 별 남 연 령 20 세 주민등록번호 123456 - 0000000 주 소 (입력) 병 명 상세불명의 알레르기비염
진료기간 2020년 00월 00일 부터 2020년 00월 00일 까지 ( 통원 1 일간 ) 비고 제출용 상기인은 위와 같이 치료중임을(치료하였음)을 확인함. ... 진 료 확 인 서 연번호 3258 병록번호 531148 환자성명 000 ( 여 ) 생년월일 0000.00.00 ( 만 00세 ) 주소 (입력) 진단명 상세불명의 비타민D결핍 의사소견
진 료 확 인 서 연번호 20-258 병록번호 339147 환자성명 000 ( 여 ) 생년월일 0000.00.00 ( 만 00세 ) 주소 (입력) 진료기간 2020년 00월 00일 ... 부터 2020년 00월 00일 까지 (통원 1 일간) 용도 00제출용 진단명 의사소견 상기인은 위와 같이 치료중임을(치료하였음)을 확인함.
진료확인서(학교제출용) 차 트 번 호 736241 연 번 호 20-198 성 명 나아픈 성 별 여 연 령 20 세 주민등록번호 123456-0000000 주 소 (입력) 진 료 내 ... 용 functional dyspepsia [기능성 소화불량] 진 료 기 간 통 원 2020년 00월 00일 부터 2020년 00월 00일 까지 ( 1 일간) 입 원 위와 같이 확인함 ... 2020-00-00 의 료 기 관 ----내과의원 주 소 --시 --구 --동 전 화 000-000-0000 면 허 번 호 제 8316 호 성 명 나 으 사 ( 인 ) 상기 내용은 진단서와는
수면장애 진료기간 외래 2020년 00월 00일 부터 2020년 00월 00일 까지 ( 진료 1 일간 ) 입원 상기인은 위와 같이 치료중임을(치료하였음)을 확인함. ... 진 료 확 인 서 연번호 20-7138 병록번호 830973 환자성명 나타열 ( 여 ) 생년월일 0000.00.00 ( 만 00세 ) 주소 (입력) 진단명 sleep disturbance
진료확인서 일자: 20 년 00월 00일 진 료 과 병특번호 연 번 호 주민등록번호 환자주소 환자성명 병 명 ( )임상적 ( ) 최 종 발 병 일 20 년 월 일 치료기간 입원 20 ... 진단의사가 주민등록증과 대조 (미성년자일 때는 기타 본인을 특정할 수 있는 방법으로 대체할 수 있다) 확인하고 날인한다. ... 20 년 월 일 비 고 * 가료중으로 표시는 아래 발행일 현재까지 계속중임 발행일: 20 년 월 일 의료기관 주 소 전화번호 면허번호 제 OO호 의사성명 – 원장 전문의 : 본인 확인은
