진료확인서 부 서 명 부 작 성 자 페이지번호 1/1페이지 작성일자 20 . . . ? ... 번 호 : 성 명 성 별 연 령 만 세 주 소 주민등록번호 상병부위 및 상 병 명 진료기간 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 진료내용 20 년 월 일 의료기관명 : 담당의사 : 면허번호
알레르기비염 I060 J304 입 원 통 원 2020년 00월 00일 부터 2020년 00월 00일 까지 (1 일간) 실 통원일자 의사 소견 상기와 같이 진료 받았음을 확인합니다. ... 진 료 확 인 서 차트번호: 203047 연 번 호: 416 성 명 난수리 성 별 남 연 령 20 세 주민등록번호 123456 - 0000000 주 소 병 명 급성 인후두염 상세불명의
진 료 확 인 서(제출용) 차트번호 : 7320 연 번 호 : 20-5429 성 명 박딜러 성 별 남 연 령 만 20 세 주민등록번호 123456-7891234 주 소 입 원 통 원 ... 의 사 성 명 오휴일 ( 인 ) 면 허 번 호 제 34189 호 주소 및 명칭 00시 00구 00동 잔고장일등병원 전 화 번 호 070-000-0000 * 병명이 필요하시면 진단서를
진 료 확 인 서 차트번호: 410587 연 번 호: 713 성 명 000 성 별 남 연 령 20 세 주민등록번호 123456 - 0000000 주 소 (입력) 병 명 급성 인후두염 ... 상세불명의 알레르기비염 I060 J304 입 원 통 원 2020년 00월 00일 부터 2020년 00월 00일 까지 (1 일간) 실 통원일자 의사 소견 상기와 같이 진료 받았음을 ... 확인합니다 발 행 일 2020년 00월 00일 의 사 성 명 진힐러 ( 서명 또는 날인 ) 면 허 번 호 제 421885 호 주소 및 명칭 토성시 명왕성구 목성동 8282-95번지
용 도 제출용 상기와 같이 진료 받았음을 확인 합니다. ... 진 료 확 인 서 병록번호 45063 연 번 호 20201342 환자의 성명 정해인 성별 남 연령 20 세 주민등록번호 123456-1234567 생년월일 2000년 00월 00일 ... 지구시 00구 00동 34-2 대표 전화번호 123 - 456 - 7890 면허번호 제 36717 호 성명 이지환 ( 서명 또는 날인 ) 수리와치료의원 ※ 병명이 필요하시면 진단서를
받았음을 확인함. ... 진 료 확 인 서 차트번호: 8316 성 명 오신나 성 별 0 연 령 00세 주민등록번호 000000 - 0000000 주 소 (입력) 병 명 식도염을 동반하지 않은 위-식도 역류병 ... 선택 사용 혹은 지움) 입 원 (밑에 복사 혹은 지움) 통 원 2020-00-00 부터 ~ 2020-00-00 까지 ( 1 일간 ) 비 고 00제출용(입력 혹은 지움) 상기와 같이 진료
하였음을 확인함. ... 진 료 확 인 서 환자의 주소 00시 환자의 성명 김환자 성 별 0 생 년 월 일 0000-00-00 연 령 00세 병 명 ( ) 임 상 적 ( ) 최 종 세균성 바이러스 감염으로 ... 진 일 2020년 00월 00일 치 료 기 간 입 원 - 통 원 2020년 00월 00일부터 가료중 비 고 학교 제출용 *가료중으로 표시는 아래발행일 현재까지 계속중임 위와 같이 진료
진료기간 외래 2020년 00월 00일 부터 2020년 00월 00일 까지 ( 1 일간 ) 입원 상기인은 위와 같이 치료중임을(치료하였음)을 확인함. ○ 발 행 일 자 2020-00 ... 진 료 확 인 서 연번호 724063 병록번호 279141 환자성명 홍길희 ( 여 ) 생년월일 0000.00.00 ( 만 00세 ) 주소 진단명 급성장염 acute enteritis
병록번호 : 12064 진료확인서 성 명 주말인 성 별 0 연 령 00 주민등록번호 000000 - 0000000 주 소 병 명 알콜성 위염 K292 2020년 00월 00일 부터 ... 통 원 2020년 00월 00일 까지( 1 일간) 총 1 일간 상기와 같이 진료 받았음을 확인함.
대상자에 대하여 위와 같이 진료하였음을 확인합니다 의료기관명 : 주 소 : 의사면허번호 : 전문의면허번호 : 원 장 : 전 화 번 호 : 발 행 일 : ... 진 료 확 인 서 진 료 대상자 성 명 생년월일 성 별 연 령 주 소 병명 입 원 : 년 월 일부터 년 월 일까지 ( 일간) 통 원 : 년 월 일부터 년 월 일까지 ( 일간) 위 진료
특 기 사 항 상기증으로 본원에서 2015.03.31. 2015.04.01. 2015.04.02 3일간 진료하였습니다. ... 진 료 확 인 서 병록번호 : 연 번 호 : 성 명 성별 주 소 주민번호 상 병 명 진 료 기 간 특 기 사 항 발행 일자 : 의료 기관 : 의료기관주소 : 전화 및 팩스 : 담당 ... 999999 - 1111111 상 병 명 질병코드 질병명 진 료 기 간 위 사람은 2015년 3월 31일부터 2015년 4월 2일까지 본원에서 진료받은 사실이 있음.
발행일 : 요양기관명 : 주소 : 전화번호 : 한의사 면허 번호 호 전문의 면허 번호 호 원장 (인) 진료확인서 ... 받았음을 확인함. ... 성명 성별 연령 만 세 주민등록번호 주소 병명 입원 년 월 일 부터 월 월 일 까지 ( 일간) 통원 년 월 일 부터 년 월 일 까지 ( 일간) (총 일간) 실 통원일자 상기와 같이 진료
본인 확인은 진단의사가 주민등록증과 대조(미성년자일 때는 기타 본인을 특정할 수 있는 방법으로 대체할 수 있다) 확인하고 날인한다 2. ... 진 료 확 인 서 진 료 과 : 작 성 자 : 일 자 : 20 년 월 일 y 병특번호 연 번 호 주민등록번호 환자의 주소 환자의 성명 성 별 생년월일 연 령 병 명 ( ) 임상적