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성인 CHF 케이스 스터디

성인간호학 실습Case Study[ Congestive Heart Failure ]목차Ⅰ. 서론 -------------------------------- 21. 연구의 필요성2. 연구의 목적Ⅱ. 문헌고찰 -------------------------------- 31. 질병의 정의 및 원인2. 질병의 병태생리3. 증상 및 징후4. 진단검사5. 치료 및 간호중재6. 합병증 및 예후Ⅲ. 간호사정 --------------------------------- 71. 일반적 사항 -------------------------- 72. 입원 관련 정보 ------------------------ 73. 간호력 -----------------------------84. 이용가능한 지지체계 ---------------------5. 각 기관별 문진 ------------------------ 96. 진단 검사 ---------------------------- 107. 치료 및 경과 ---------------------------12Ⅳ. 간호과정1. 간호진단 ① -------------------------------- 142. 간호진단 ② -------------------------------- 153. 간호진단 ③ -------------------------------- 17Ⅴ. 결론 ------------------------------------ 18Ⅵ. 참고문헌 ----------------------------------- 19Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성현대 사회에서 성인에 있어서 가장 심각하게 문제가 되고 있는 질환은 무엇보다도 심혈관계 질환 인 것 같다. 관상동맥 질환으로 높은 사망률을 보이고 있으며 그에 따른 원인 중 하나도 심부전을 들 수 있다.현재 심부전의 조기 진단 기술의 발달과 인구의 고령 등으로 심부전 환자가 증가하여 심부전의 예방 및 치료에 많은 연구가 집중되고 있다. 우리나라의 50세 이상 인구의 약 1%가 심부전 환자이며, 80세 이상 을 진단하는 새 검사방법이다. BNP는 신경호르몬 반응의 일종으로, 좌심실부전이나 우심실부전 때문에 심박출량이 감소할 때 나타난다. BNP가 증가하면 호흡곤란이 폐기능 부전이 아니라 심부전에 의한 것임을 의미한다.동맥혈 가스분석검사폐포 사이의 수분으로 산소가 쉽게 확산되지 않아 생긴 저산소증을 발견할 수 있다. 호흡성 알칼리증은 과도호흡 때문에 생기고 호흡성 산증은 이산화탄소 정체 때문에 생기며, 대사성 산증은 젖산 축적으로 생긴다.심부전의 원인이 빈혈로 인해 발생했는지는 혈색소와 헤마토크릿으로 확인한다. 체액이 과다할 경우 혈액 희석으로 인해 헤마토크릿이 낮아질 수 있다.2) 방사선 검사 : 흉부 X-선 검사는 좌심부전 진단에 유용하다. 심장은 심근 비대나 심근 확장 때문에 커진다.심전도검사심실비대, 부정맥, 심근허혈 정도, 손상정도, 심근경색 정도를 알 수 있지만, 심부전 유무와 범위를 알 수는 없다.심초음파검사심장판막 변화, 심낭삼출액, 심방확대, 심실 비대 등의 진단에 유용하며, 박출 계수를 측정할 수도 있다.핵방사성 검사심부전 유무와 원인을 알 수 있다.Multigatedangioaraphic(MUGA) scan검사좌심실 박출계수와 속도를 알 수 잇는데, 심부전이 있을 경우 낮게 나타난다.심도자검사급성 심부전 대상자의 심기능과 혈량 상태를 알 수 있다. 심부전 진단이 정확한지 확인해주고, 치료 지침을 제공한다. 좌심부전인 경우 우심방 압력은 정상이거나 증가하며, 우심부전인 경우 우심방 압력이 증가한다. 좌심부전인 경우 좌심실의 혈량과 압력이 증가하기 때문에 폐동맥압과 폐동맥쐐기압은 상승한다.3) 기타검사심전도검사심실비대, 부정맥, 심근허혈 정도, 손상정도, 심근경색 정도를 알 수 있지만, 심부전 유무와 범위를 알 수는 없다.심초음파검사심장판막 변화, 심낭삼출액, 심방확대, 심실 비대 등의 진단에 유용하며, 박출 계수를 측정할 수도 있다.핵방사성 검사심부전 유무와 원인을 알 수 있다.Multigatedangioaraphic(MUGA) scan검사좌심실 계속 의존적으로 유지하기 때문에 혈전성 정맥염에 주의를 기울여야 한다.(8) 에너지 수준 조절급성기 동안에는 침상 안정을 하고 호흡곤란이 완화되면 점차적으로 활동에 참여하도록 한다.(9) digitalis로 인한 손상예방심박출량의 증가로 폐 울혈 상태를 개선하기 위해 digitalis를 투약하나 독성위험이 높다. digitalis제는 정확한 용량을 투여하고 환자에게 미치는 영향을 잘 관찰한다. 투약 전 청진기로 1분동안 환자의 심첨맥박을 측정하고 심박동수가 너무 빠르거나 60이하, 또는 불규칙한 맥박이 나타나면 투약을 중단하고 의사에게 알린다.(10) 불안감소와 정서간호조용한 환경을 유지하여 심리적인 안정을 죽 기본적인 처치나 치료계획에 대해 설명해준다. 불안이 심장의 부담을 증가시킬 수 있음을 기억하고 환자와 가족들을 정서적으로 지지한다.6. 합병증 및 예후심부전의 이환율과 유병율은 계속 증가하고 있는데, 이는 인구가 노령화되고 의학적 지식이나 기술은 진보함에 따라 고혈압, 당뇨, 고지혈증 및 관상동맥 질환 환자가 과거보다 오래 살게 되는데 기인하는 것으로 생각된다.심부전 자체의 치료에도 많은 발전이 있었으나 그 경과(예후)는 여전히 좋지 않아서 심부전 발생 후 평균 5년 생존율은 남자가 35%, 여자가 50% 정도로 낮다.합병증으로는 여러 종류의 부정맥이 나타날 수 있으며 뇌졸중(중풍)이나 급사도 가능하다. 병이 중증도로 진행되면 주요 장기들의 기능이 함께 나빠지면서 주로 간 기능 부전, 심각한 전해질 이상(저나트륨혈증 등), 신장 기능 부전, 폐동맥 고혈압 등이 나타나게 된다. 기존의 치료 방법에 반응하지 않는 말기 불응성 심부전의 경우 현재까지 심장 이식 외에는 다른 대안이 없다. 심장 외 다른 장기의 기능 부전이 심각할 경우 심장과 함께 다른 장기(신장, 폐 등)를 함께 이식해야 하는 드문 경우도 있다.Ⅲ. 간호사정1. 일반적 사이름이OO나이/성별41/남C.Cchest pain & dyspneaonset03월 24일입원날짜03월 24일입원경로ER정보제6. 진단검사검 사 명정 상 치검 사 결 과임상적 의의03/2403/26SerumCRP 정량0 - 0.5 mg/dl1.66 ▲0.36염증(감염, 자가면역질환 등), 조직손상(외상,수술, 심근경색, 종양)에 비특이적으로 반응하여 농도가 변하는 물질Amylase25 ? 130 U/L34샘꽈리세포의 파괴, 췌관폐쇄 시 상승Lipase8 ? 60 U/L17.0췌장의 소화효소는 샘꽈리세포가파괴되면서 방출된다.CK total35 ? 260 IU/L243+ 근육 dystrophy, 심근경색,다발성근염, 뇌혈관 장애CK-MB0 - 5 ng/ml3.1Troponin-10 ? 0.1 ng/ml0.010심혈관질환 검사로 횡문근의 단백질을 의미VDRL정밀0 - 1 RUNEG(0.7)Glucose7 ? 120 mg/dl119+ 당뇨, 쿠싱증후군, 만성신부전, 간질환- 인슐린종, 애디슨 질환, 간질환BUN8 ? 20 mg/dl14.010.9암모니아를 배설하기 위해 요소 싸이클로 배출되는 것으로, 섭취단백량,요소합성량, 배설량에 의해 좌우되는 신장기능의 지표+ 고단백식이, 탈수, 화상, 위장출혈, 신부전증, 사구체신염- 저단백식이, 간기능저하creatinine0.4 ? 1.3 mg/dl1.020.91+ 신장질환, 간질환- 쇠약, 근육량 감소triglyceride30 ?160 mg/dl85Total protein6.5 ? 8.3 g/dl5.9 ▼7.1알부민, α와 β글로불린은 간세포에서 주로 생산되므로 간손상시 혈청단백질 합성 감소albumin3.5 ? 5.3 g/dl3.63.9단백질의 일종으로 상승 시 탈수,저하 시영양불량과 간질환을 의미Total Cholesterol120 ? 235 mg/dl119 ▼+ 담도폐쇄, 갑상선 기능저하증, 당뇨- 간경변, 영양실조, 갑상선기능항진증,악성빈혈LDH150 ? 550 IU/L598 ▲AST(SGOT)0 - 35 u/L3128간장, 심장, 신장, 근육세포의 손상이 있을 때 AST, ALR, LDH효소가 방출된다. 그러나 손상정도와 비례 관계는 아니억제, 착란, 건망, 무기폐, 기관지 경련 등Aldacton20mg/TSpironolactone? 고혈압, 울혈성심부전? 신성부종, 간성부종, 특발성부종? 전해질 장애, 다리 경련Acertil4mgPerindopril Tert-Butylamine 페린도프릴-t-부틸아민 4mg? 고혈압? 울혈성 심부전? 인정형 관상동맥질환? 호산구 증가증, 저혈당증, 두통, 어지러움, 현기증, 감각이상, 귀울림 등Aspirin protect100mgAspirin? 혈전생성 억제? 쇼크, 과민반응Isoket10mgIsosorbide Dinitrate 이소소르비드이질산염 40mg? 협심증, 심근경색, 관경화증? 울혈성심부전의 보조요법? 혈관확장제? 빈맥, 기립성 저혈압Dilatrend125mgCarvedilol? 혈압강하제? 울혈심부전(이뇨제, 디기탈리스 제제, ACE억제제, 기타 혈관확장제 투여시 보조치료)? 두통, 피로, 어지러움, 무력감Warfarin5mgWarfarin Sodium 와파린나트륨 5mg? 혈액 응고저지제? 출혈성 합병증, 백혈구 감소증 등2) 약물 치료Ⅳ. 간호과정1. 진단 1 :? 간호진단 1 : 부종과 체중 증가로 나타나는 심장기능 저하와 관련된 체액과다사정주관적 자료- “손발이 좀 부은거 같은데”- “몸무게가 자꾸 느는 것 같아요”- “숨이 찬 느낌이 있어요”객관적 자료- 얼굴, 팔다리에 부종이 관찰됨- 대상자는 침상에서 주로 상체를 앞으로 숙인 구부정한 자세로 있었고 이동시에는 폴대를 잡고 천천히 이동하는 모습 관찰되었음- 입원당시(3/24)보다 체증 중가 나타남24일27일28일BW90kg94.40kg93kg- 질환명 : Congestive heart failure- EF:ejection fraction = 18%- 하지 부종 4mm 이하 = 2+검사항목검사일검사소견Chest AP3/24cardiomegaly with pulmonary edemaChest CT3/241. cardiomegaly2. r/opulmonary edema3. Right pleu간호목표

의/약학| 2018.10.12| 22페이지| 3,000원| 조회(262)

CHF, 간호진단, 성인간호학, 간호과정, 케이스스터디

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아동간호 케이스 - RDS

아동 간호 실습Case Study[ NICU : Respiration Distress Syndrome ]< 목차 >Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성2. 연구의 목적Ⅱ. 문헌고찰1. 질병의 정의 및 원인2. 질병의 병태생리3. 증상 및 징후4. 진단검사5. 치료 및 간호중재6. 합병증 및 예후Ⅲ. 간호과정1. 신생아 간호사정2. case 시작시 신생아 사정3. 성숙과 자궁 내 성장에 근거한 신생아 분류4. 특수치료 및 검사소견 기록5. 진단적 검사 및 결과6. 투약기록Ⅳ. 결론Ⅴ. 참고문헌Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성신생아 호흡곤란증후군은 말초부종과 가르릉거리는 호식, 늑간과 늑골하의 퇴축, 코의 벌름거림, 분당 60회 이상 호흡수, 탄력이 없는 폐, 공기가 없는 폐포가 특징이다. 이 상태는 대부분 조산아에게서 종종 일어난다. 신생아 호흡곤란증후군은 어떤 질병보다도 높은 영아사망률을 가져올 뿐 아니라 장기적인 폐와 신경계 합병증을 가져올 가능성이 높기 때문에 이 질환에 대한 연구가 필요하다.2. 연구의 목적신생아 중환자실에는 주로 조산이나 그 밖의 원인으로 인한 호흡장애 환아가 주로 많았고, 지난 해 통계청에 따르면 만혼과 노산으로 인하여 2005년 4.8%였던 미숙아는 2016년 7.2%인 2만 9390명으로 늘었고 현재는 이보다 더 많을 것으로 보인다. 주로 미숙아에게 많이 나타나는 호흡곤란증후군은 미숙아가 증가하고 있는 만큼 질환을 앓는 아동 역시 점점 더 많아질 것이라고 생각되기에 이 질환에 대하여 연구해 보고자 한다.Ⅱ. 문헌고찰1. 질병의 정의 및 원인1) 정의- 호흡곤란이란 신생아의 호흡 기능장애나 일차적으로 폐 성숙의 발달지연과 관련된다. 호흡곤란증후군(respiratory distress syndrome, RDS)은 유리질막병(hyaline membrane disease, HMD)이라는 용어로 가장 흔하게 표현된다. 이는 다른 어떤 질병보다도 높은 영아사망률을 일으킬 뿐 아니라 장기적인 폐와 신경계의 합병증을 일으킬 가능성이 높다. 이 증후군은 거의 미과적인 기관으로 완전히 발달하기 전에 태어난다. 이것이 호흡곤란 증후군을 초래하는 결정적인 요인이다. 폐 미성숙의 결과는 흉벽의 연골발달 정도와 흄벽의 순응도와 관련되므로 폐 조직의 순응도가 떨어지면 폐를 허탈하게 된다.출생 전 태아의 호흡활동으로 태아의 폐는 약간의 호흡활동을 하며 체액을 폐포를 통해 내보낸다. 폐의 표면적을 증가시키는 폐포 중격이 임신 후기에 형성되기 때문에 미숙아는 발달이 불충분하고 팽창할 수 없는 많은 폐포를 가지고 태어나게 된다. 모세혈관의 발달이 미숙하여 폐혈류가 제한적이어서 태아의 폐 허탈을 가져오게 된다. 폐혈관 저항의 증가로 인해 태아 순환의 중요부분인 동맥관과 타원공이 단락을 이룬다.출생 시 신생아는 호흡을 시작하고 체액으로 차 있던 폐를 공기로 채운다. 동시에 폐내 모세혈관의 혈류량은 폐에 적절한 혈액공급과 태내 심장구조의 폐쇄를 통한 심장 내 압력 변화를 위하여 태내에서 보다 10배 이상 증가한다. 대부분의 정상아는 이러한 적응을 잘 수행해 내지만, 폐기능 부전이 있는 미숙아는 그렇지 못하다. 다양한 요인이 작용하지만 계면활성체 체계의 미성숙이 가장 중요한 원인이다. 표면활성제는 폐포의 상피세포에서 분비된는 표면활성 인지질이다. 이는 마치 세제와 흡사하게 작용하여 폐포와 호흡기 통로를 덮고 있는 약체의 표면 장력을 감소시켜 낮은 폐포내압에서 폐를 동일하게 확장시키고 유지시킨다. 이러한 기능의 미성숙은 폐기능에 치명적인 손상을 준다. 표면활성제의 생성부족은 습기 동안 폐포가 동일하게 확장되지 못하게 하며, 호기말에 폐포의 허탈을 초래한다. 표면활성제 없이는 폐포가 확장된 상태를 유지하지 못하므로 영아는 매 호흡마다 폐포를 재확장 시키기 위해 많은 노력을 해야 하므로 피로가 누적되어 탈진된다.피로가 증가함에 따라 점점 더 적은 수의 폐포를 확장시킨다. 이렇게 폐 확장을 유지할 수 있는 능력이 없기 때문에 무기폐가 광범위하게 나타난다. 폐포의 안정성이 없는데다 무기폐까 진행되면 폐혈관 저항이 증가하여 정상적인 폐 확장도 줄어든다된다.(2) 심장 초음파 검사신생아 호흡곤란 증후군과 유사한 증상으로 나타날 수 있는 선천성 심장질환을 배제하고 미숙아에서 흔히 발생하는 미숙아 동맥관 개존증에 대한 확인을 위해 시행한다.5. 치료 및 간호중재1) 치료(1) 치료의 목표- 신생아 호흡곤란 증후군에 대한 치료는 단순히 폐에 대한 치료에 국한되는 것이 아니고, 여러 가지 심각한 합병증의 위협에 처한 미숙아에 대한 전반적인 치료와 함께 이루어집니다. 치료의 목표는 폐의 가스 교환을 호전시키고 산증을 개선시키는 동시에 전신의 순환이 잘 이루어 지도록 하는 것입니다.(2) 폐표면활성제 치료- 약 20년 전에 개발된 인공 폐표면활성제는 신생아 호흡곤란 증후군의 기본적인 표준치료입니다. 폐표면활성제는 미숙아의 생존율을 증가시키고 기타 합병증을 줄이는데 중요한 역할을 담당하여 왔습니다. 현재 널리 사용되고 있는 인공 폐표면활성제는 소나 돼지의 폐로부터 추출된 성분을 주로 사용하는데, 기관 삽관된 상태에 있는 신생아 호흡곤란 증후군이 확인된 미숙아의 폐로 직접 투여합니다.- 최근에는 신생아 호흡곤란 증후군의 발생 가능성이 높은 초극소저체중출생아에게(대개 27주 미만) 출생 직후 투여하면 추후 만성 폐질환의 빈도를 다소 감소시킬 수 있다고 합니다. 그래서 조기에 예방을 목적으로 투여합니다. 다만, 신생아 호흡곤란 증후군이 확인된 미숙아의 경우에는 의료 보험의 적용을 받고 있으나, 예방을 목적으로 하는 경우는 그렇지 못한 점이 현재 국내의 여건 상 아쉬운 점이라고 하겠습니다.(3) 인공호흡기 치료- 인공호흡기란 환자가 심한 폐질환 등으로 자발적인 호흡이 어려운 경우 호흡을 도와주는 역할을 한다. 신생아 호흡곤란 증후군이 있는 대부분의 미숙아들은 인공 폐표면활성제 투여 전후로 인공호흡기의 도움을 받는다. 최근에는 의학 기술의 발달로 환자의 호흡 주기에 맞추어서 작동하도록 하는 환기의 방법, 자동적으로 호흡의 양을 조절하는 방법 또는 고빈도로 폐를 진동하는 방법 등 다양한 모드를 가진 인공호흡기가 상황에 맞추어 사용우 흡인을 해야 하고, 흡인은 개별적인 신생아 사정, 즉 흉곽 청진, 산소 저하, 기관 내 튜브 과다수분과 신생아 과민성 증가에 기초해야 한다. 흡인시 합병증을 최소화하기 위하여 폐쇄형 기관지흡인술을 포함한 다양한 기숙들이 사용되고 있다. 비인두, 기관, 기관 내 튜브 등을 흡인할 때는 흡인 카테터를 빠르고 부드럽게 삽입하고 카테터를 빼면서 간헐적 흡인을 적용한다. 계속되는 흡인으로 호흡기내에서 점액뿐만 아니라 공기까지도 제거되므로 흡인시간을 10-15초 이하로 제한한다. 산소포화도가 저하 되고 혈압과 심박수가 떨어지는 고위험 신생아나 급성기의 영아는 흡인 시 두 사람의 의료진이 함께 할 것을 권고한다.영아의 기도개방 유지를 위한 가장 바람직한 체위는 작은 담요로 머리를 지지한 측위나 목을 뒤로 약간 신전시킨 앙와위가 좋다. 피부를 시진하는 것은 영아사정의 기본이며 자세변경과 물베개의 사용은 피부 손상을 막아주는 데 도움이 된다. 구강간호는 구강으로 섭취하지 못하는 영아에게 특히 중요하며, 건조에 의한 문제가 악화된다. 구강위생 간호는 폐렴의 발생을 감소시켜준다.6. 합병증 및 예후1) 초기 합병증- 인공호흡기 치료와 관련된 공기 누출 증후군이 있다. 이에는 폐포가 터져서 흉강이나 종격동에 공기가차는 기흉이나 기종격증이 해당한다. 호흡곤란이 심한 경우 저산소증이 뇌에 손상이 올 수 있으며, 이는추후 뇌성마비나 뇌 지능의 저하로 나타날 수 있다. 또한 지속되는 저한소증은 신장의 손상을 일으켜 급성 신부전이 발생하기도 한다.2) 후기 합병증(1) 미숙아 망막증- 고농도의 산소에 지속적으로 노출되는 경우 발생의 위험이 증가하는 질환이지만 미숙아 자체가 원인이 된다. 대개 재태 주경 34주 미만의 미숙아에서 발생한다. 미숙한 망막에 비정상적인 혈관 조직이 생성되면서 치료받지 못하는 경우에 망막이 떨어지는 경우까지 있다. 이런 경우 추후 시력에 영향을 받게 되고 심한 경우 실명에도 이르게 된다.(2) 기관지폐 형성 이상- 일정기간 산소 투여가 필요하다가 시기가 지나면서□ chest bulging □ 기타복 부■ 부드러움 □ 단단함 □ 팽창 □ 함몰 □ 장음:유,무 □ 폐쇄항문□ 배변□ 제대 - ■ 제대혈관 (동맥(2), 정맥(1)) □ 출혈 □ 태변착색 □ 괴사비뇨생식시남자 : ■ 정상 □ 잠재고환 □ Hypospadia □ Epispadia□Ambiguous genitalia □ urine pass □ 기타골격계■ 정상 □ 다지증 □ 합지증 □ simian line □ 만곡족 □ 쇄골 골절□ 대퇴관절 탈골 □ 기타부위 골절척추 : ■ 정상 □ 비정상( ) □ Dimple피부□ 정상 ■ 청색증 □ 창백 □ 홍조 □ 황달 □ 점상출혈 □ 반상출혈 □ 발진 □ 벗겨짐 □열상 □ 수포 □ 지방종 □ 부종 □ 태변착색□ skin tag □ 혈관종반사□ MORO : 허약□ 쥐기반사 : 좋음□ 빨기반사 : 허약□ 포유반사 : 허약기형/외상해당없음기타산소투여 여부 : ■ YES ( Ventilator care )수액 투여 여부 : ■ YES ( TPN ) □ NO위관 삽입 : ■ YES ( 위관수유 ) □ NO3. 성숙과 자궁 내 성장에 근거한 신생아 분류- 본 환아는 재태기간 37주, 출생체중 3,290g으로 Appropriate for gestational age 에 해당됨4. 특수치료 및 검사소견 기록1) Ventilator 치료(1) 목적 : 자가 호흡이 안정적이지 못하여 비교적 장기에 걸쳐서 인공호흡을 하는 것(2) mode- SIMV mode(Synchronized intermittent mandatory ventilation) : 기계호흡+자가호흡형태- 환자의 trigger가 감지되는 경우, 기계는 이와 맞추어 환기를 시도한다. 그렇지 않은 경우에는 setting되어 있는 값으로 기계호흡을 전달하는 것.2) TTE [transthoracic echocardiography] 검사(1) 목적 : 순환기계 장애 유무 사정(2) 결과- small ASD, no PDA, no CoA 6개월 뒤 f/u5. 진단적 검사 및 결과* AB8

의/약학| 2018.10.12| 16페이지| 3,000원| 조회(568)

아동간호학, 간호진단, 간호과정, 케이스스터디, RDS

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분만실 case study - NSVD

여성 간호ⅠCase Study[ DR Ⅰ : NSVD ]Ⅰ. 문헌고찰● 분만 단계별 간호1. 분만 1기- 분만 1기는 규칙적인 자궁수축에서 자궁경관의 완전 개대까지를 말함- 지속적인 자궁수축으로 경관의 완전개대와 완전거상이 이루어지고, 자궁수축의 빈도와 강도는 점차 증가함- 산부는 말이 많고 외향적이며, 흥분되고, 걱정하는 모습에서 내성적이 되며, 심각해지고, 좌절하거나, 우울해하고 분노하는 모습으로 변화하는 것이 보통임1) 간호사정(1) 간호력① 개인적 상황- 이름, 입원동기, 연령을 우선 기록- 연령에 따라 임신, 출산에 대한의미와 분만의 통증에 대한 태도, 합병증과 간호요구가 다를 수 있음- 산부 연령 16세 이하 : 미성숙, 작은 골반으로 아두골반불균형, 자간전증 위험 ▲- 산부연령 35세 이상 : 쌍태아, 둔위, 후방후두위, 분만 2기 지연의 발생 가능성 ▲- 키와 몸무게로 골반의 크기를 추정할 수 있기 때문에 우선적으로 측정함- 배우자에 대한 정보, 가족형태, 가족관계 등과 출산교육 참가 여부, 수유계획 등의 출산에 대한 준비 정도도 중요② 산과력- 산과력은 분만과정에 영향을 주기 때문에 정확히 알아야 함a. 현재 임신력- 마지막 월경일(LMP), 자중저부높이 상태, 태아의 몸무게 추정 등이 포함→ 분만예정일(EDC) 확인에 유용- 활력징후, 혈압, 몸무게의 증가형태, 임상검사 결과는 임신의 정상상태를 알려주는 지표- 태아 심음, 태아심음위치는 간호사가 초기 사정 결과를 비교할 수 있는 기분 제공b. 과거 산과력- 임신 횟수와 분만형태, 유산, 사산, 살아있는 아기 수 등이 포함됨- 이전 출산과정 중에 있었던 문제점과 합병증- 합병증 유무 : 자연유산, 조기분만, 사산, 조기파막, 출혈, 임신성 고혈압, 빈혈, 임신성 당뇨병, 감염 등- 진통의 유형 : 진통기간, 사용한 마취 종류(진통제, 경막 외 마취)등- 분만의 종류 : 자연 질분만, 겸자분만, 제왕절개 분만- 산후출혈- 출산 시 아기상태 : 체중, 아프가점수, 다태아, 출산 후 건강상태- 과거며, 이러한 설명은 분만이 진행되면서 계속해서 반복되어야 함④ 지지적 환경- 산부를 입원시키고, 분만진통이 시작되면 산부를 혼자 두어선 안됨- 간호사는 분만과정에 대해서 암시를 주고 통증 대처방안 등을 산부와 배우자에게 제시함으로써 지지적 환경으로 이끌어 주어야 함- 특히 주위환경에 매우 민감해지며 간호사와의 의사소통도 오해가 있을 수 있음- 산전에 분만에 대한 교육을 받았다고 하더라도 산부는 불안해할 수 있으며 더욱이 부부가 출산교실에 참여하지 않았다면 분만초기에 많은 교육과 지지간호가 필요- 간호사는 호흡법과 이완기술에 대해 많은 지식이 있어야 함- 요통이 있으면 허리에 따뜻한 것을 대어주고 머리에는 찬 수건을 제공하여 분만실의 실내 온도를 조절해주어야 함- 산부에게 이완과 수축 시에 효과적으로 에너지를 이용할 수 있도록 도움- 안위대책으로는 분만 대기실과 분만실 분위기 조성, 안락하고 지지적인 치료적 접촉, 불편감 완화를 위한 비약물적 관리 및 약물 투여가 있음(2) 분만을 위한 신체적 준비① 관장- 관장을 함으로써 대장이 비워져 선진부 하강을 쉽게 해주고, 분만 시 오염을 방지해줌② 회음부 준비- 대부분 대음순, 회음부, 항문 주위의 음모만을 삭모하고 불두덩 쪽은 남겨놓는 부분 삭모를 하게 됨- 삭모 시엔 비눗물을 이용해 충분히 적셔주고, 면도날은 피부와 평행하게 하여 피부에 손상을 입지 않도록 주의함- 삭모 시 피부손상을 입게 되면 오히려 감염의 기회가 됨(3) 분만 간호① 산부의 체위지지- 옆으로 눕거나 반좌위, 쭈그리고 앉는 자세 등 모두 괜찮음- 똑바로 누워있는 것보다 옆으로 누워있는 심스체위가 편함→ 모체의 혈액순환에 영향을 주지 않고 산부에게 더 편안함- 잦은 체위 변경은 태아의 회전과 하강에 도움을 주고 태아 질식을 감소시킬 수 있음② 통증완화- 산부의 출산 경험에 대한 지각에 영향을 주는 것은 산부 자신이 통증에 대처하고자 했던 계획을 얼마나 만족시키느냐에 있음③ 접촉- 마사지를 적용 시키는 것이 근육이완과 통증경감에 도움(치료적 접촉)-탄력성이 없는 태반은 탈락막의 해면체에서 박리됨- 중앙에서 박리되고 박리된 자리에 출혈된 피가 응고되어 완전 박리됨- 5~7분 내에 자궁내막층에서 박리괴어 나오는 것이 정상- 출혈이 없다면 30분정도 자연박리되기를 기다리는 것이 바람직함- Schultz 모드인지 Duncan모드인지 기록함2) 간호사정(1) 탯줄 견인법- 치골결합 바로 위에 압박을 가하며 자궁 밑으로 따라 내려오지 않도록 자궁을 위로 미는 듯이 받쳐줌과 동시에 오른손은 음순에 닿지 않도록 주의하며 여분의 제대를 감은 제대집게를 잘 잡고 제대에 견인을 가함(2) 치골상부 압박법- 왼손은 자궁저부를 질과 직각이 되도록 굴곡시켜 누르듯 하고 오른손은 치골 상부에서 후하방으로 누르면 태반이 만출됨(3) 용수박리법- 유착태반일 때 시행- 태아 만출 후에 계속 출혈이 있으면서 태반이 완전히 박리되지 않을 때 최종적으로 사용하는 방법3) 만출 태반의 사정(1) 탯줄관찰- 두 개의 제대동맥과 한 개의 제대정맥으로 이루어졌는지 확인- 탯줄 길이를 측정하여, 탯줄 매듭, 혈종, 부종 유무, 와튼젤리의 양을 살펴봄(2) 태반관찰- 태반의 외양(모체면과 태아면), 무게, 혈관의 분포 등을 관찰해야 함- 만약 태반소엽의 일부가 자궁내에 남아 있게 된다면 자궁이완과 출혈의 원인이 됨- 정상태반은 무게가 500g 정도이고 직경이 15~20cm, 두께 1.5~3.0cm로서 태아 체중의 1/6정도가 됨4) 간호중재(1) 자궁저부 마사지- 분만 직후 자궁저부 마사지는 자궁근육섬유를 수축시키고 응고된 혈액을 배출- 한 손은 치골결합 상부에서 다른 손은 자궁저부에서 너무 심하지 않게 마사지함- 물론 저부 마사지는 자궁저부가 단단하지 않을 때 해야 하며 지나치게 많이 문지르면 자궁이완의 원인이 되거나 자궁근육의 피로를 초래할 수 있음(2) 자궁수축을 위한 약물 투여- 태반이 만출된 직후 자궁수축을 자극하기 위하여 자궁수축제를 투약해야 함- ① ergonovine제제(methergine): 말초혈관 수축으로 혈압상승 작용이 있으므로 응 : □ 없음 ■ 있음정서상태 : ■ 안정 □ 불안 □ 슬픔 □ 분노 □ 우울 □ 흥분 □ 안절부절3. 산과정보1) 월경력(menstrual history)초경(menarche) 연령 : 중학교 1학년 간격(interval) : 27일 주기기간(duration) : 5일 양(amount) : 많은 편2) Parity : G 1 T 0 P 0 A 0 L 0LMP : 2017-01-27 EDC : 2017-11-03임신주수(gestational age) : 38+4wks 첫 태동(quickening) : 19+1wks3) 임신력 : Primipara4) 이슬 : □ 없음 ■ 있음 2017 / 10 / 25 [ 04 : 00 ]부터5) 파수 : □ 없음 ■ 있음 2017 / 10 / 25 [ 09 : 30 ]부터6) 진통 : □ 없음 ■ 있음 2017 / 10 / 25 [ 04 : 00 ]부터간격 : 4분 기간 : 1분 강도 : mild / mod / strong7) 태위 : Posterial, Vertex Electronic fetal monitoring : checked8) 태아심음 : □ 없음 ■ 있음 151 회/min 139 회/min 137 회/min빈도 : 20분마다 지속시간 : 18초 강도 : 경함9) 자궁경관 개대 : 2FB 소실 : 5-60 % 선진부하강정도 : F/T10) 부종 : □ 없음 ■ 있음 ■ + □ ++ □ +++11) 기타 신체증상 : ■ 없음 □ 두통 □ 시야흐림 □ 상복부통증 □ 오심 □ 구토□ 변비 □ 어지러움 □ 질출혈 □ 소양증 □ 기타임신 주수양수지수(AFI)선진부(presentation)FLNSTBPDEBW태향(position)25+3wks33+3wks35+5wks36+4wks-WNLWNLWNLPO-PO. VxPO. Vx4.6cm6.5cm6.6cm6.7cm-reactivereactivereactive6.3cm8.8cm9.3cm9.3cm860gm2300gm2710gm2980gm( - : EMR에 정보 없음)Ⅲ. 분만단계별 분 마다 V/S check함? 호흡법, 힘주기 교육- 이행기(자궁개대8~10 cm)시 짧은 호흡, 힘주기를 설명함 “배가 제일 많이 아플 때 대변보듯이 힘준다고 생각하고 10초 동안 소리지르지말고 끙하고 힘줘볼께요.“분만 2기특징 : 태아만출기소요시간 : 약 50분분만방법 : 정상 자연 질식분만 흡입분만분만자세 Lithotomy position회음절개 : Median회음열상 : None투약 및 마취방법 : 회음절개 2% lidocaine 10cc 회음부 마취Epidural 마취remain fluid Oxytocin 10u mixed, oxy full droppingcomplication : None산부의 반응 : 분만 시 간호사와 의사의 지시에 따라 힘주기, 호흡조절 잘 이행함분만 후 심한 통증 호소 없이 아기에게 관심 보이며 안정된 모습 보임실감이 안난다며 감정 표현함분만 2기 간호점이론실제 case에 적용된 간호점- 6~7초 이상 힘주기를 지속하지 않도록 함- 힘주기는 각 수축기에 3~5회 정도만 함- 성문을 연 채로 힘주기를 하고 가볍게 숨을 내쉼- 산부와 배우자 모두 아기와의 첫 만남에 참여하여 부모애착을 형성할 수 있도록 기회를 제공함- 분만실은 산부가 안전한 출산을 할 수 있고, 신생아에게는 응급상황에서 처치를 할 수 있는 도구와 따뜻한 환경을 미리 준비해야 함- 쇄석위는 산부에게 불편한 자세이지만 회음부가 잘보이기 때문에 분만 중이나 분만 후에 산도를 관찰하기에 좋아 대부분의 병원에서 이용됨- 음부와 항문, 대퇴부, 치구 및 하복부는 비눗물과 소독액을 이용하여 깨끗이 소독해야 함- 리트겐 수기법(Ritgen’s maneuver)- 턱이 항문에 닿게 되므로 깨끗한 수건으로 덮어줌- 아두가 나오는 동안에 미리 머리를 낮추어 입이나, 코, 기도의 분비물, 양수 등을 흡인- 발바닥을 약하게 때리거나 자극하여 폐확장을 돕고, 입에 있던 양수나 혈액이 기도로 흡입되는 것을 방지함- 회음절개술(Episiotomy)? 내진- 내진을 시행 하여 자궁경관 개대, 거

의/약학| 2018.10.12| 27페이지| 3,000원| 조회(177)

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