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"1인당의료비" 검색결과 101-120 / 102,038건

  • [환경부] 구제급여 신청서
    의 경과4. 피해의 내용 및 금액(인적ㆍ물적 피해 구분)구제급여신청사유구제급여신청 종류[ ] 의료비 [ ] 요양생활수당 [ ] 장의비 [ ] 유족보상비[ ] 재산피해보상비지급은행 및 ... 와 동일한 사유로 인하여 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 구제급여에 해당하는 배상이나 구제 등을 받은 경우에는 그 내용을 확인할 수 있는 서류5. 「의료법」 제3조제1항에 따른 ... ■ 환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호서식] 구제급여 신청서※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.(앞쪽)접수번호접수일처리기간90일 이내
    서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.14
  • [해양수산부] 동물용 의약품등 시험실시기관(지정, 변경지정)신청서
    구분[ ] 동물용의약품 [ ] 동물용의료기기시험의 종류품목구분[ ] 동물용의약품ㆍ동물용의약외품 [ ] 동물용의료기기시험분야[ ] 동물임상시험 [ ] 생물학적동등성시험[ ] 비임상시험 ... ([ ] 독성시험, [ ] 변이원성시험, [ ] 분석시험, [ ] 그 밖의 시험)변경 내용지정받은 사항변경하려는 사항사유「약사법」 제34조의2제1항ㆍ제34조의3제1항,「의료기기법 ... 」 제10조제3항ㆍ제10조의2제1항 및「동물용 의약품등 취급규칙」 제8조의2제2항ㆍ제6항에 따라 동물용 의약품등 시험실시기관 지정(변경지정)을 신청합니다.년 월 일신청인(서명 또는
    서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [농림축산식품부] 동물용 의약품등 시험실시기관(지정, 변경지정)신청서
    구분[ ] 동물용의약품 [ ] 동물용의료기기시험의 종류품목구분[ ] 동물용의약품ㆍ동물용의약외품 [ ] 동물용의료기기시험분야[ ] 동물임상시험 [ ] 생물학적동등성시험[ ] 비임상시험 ... ([ ] 독성시험, [ ] 변이원성시험, [ ] 분석시험, [ ] 그 밖의 시험)변경 내용지정받은 사항변경하려는 사항사유「약사법」 제34조의2제1항ㆍ제34조의3제1항,「의료기기법 ... 」 제10조제3항ㆍ제10조의2제1항 및「동물용 의약품등 취급규칙」 제8조의2제2항ㆍ제6항에 따라 동물용 의약품등 시험실시기관 지정(변경지정)을 신청합니다.년 월 일신청인(서명 또는
    서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.11
  • 요양원 운영규정 개요_2024년_3회 연속 A등급 요양원 실제 사용분
    급식 기관 : (__푸드)/ 1일 3식 4찬, 1~2회 간식 제공비급여 항목비급여 항목월 이용 비용상급 침실 이용에 따른 추가 비용1 인실10,000원/일2 인실7,000원/일식재료 ... ABC 요양원 운영규정 개요시설 기본 정보기관 명ABC 요양원운영 주체홍길동(개인)설치 일자20__년 1월 1일시설 종류노인의료복지시설정원29명전화02-111-1111팩스02 ... 비3,600원/1식간식비1,500원/일화재 보험 및 전문인 배상책임 보험 가입 내역보험 종류보험사보험 내용배상책임보험___화재전문인 배상책임보험, 영업배상책임 보험 가입화재보험___화재화재폭발·손해 배상 책임보험
    서식 | 1페이지 | 2,000원 | 등록일 2024.01.12
  • [보건복지부] 의료분쟁 조정신청서(보건의료기관개설자ㆍ보건의료인용)
    )※ 서류송달주소가 다른 경우 추가 표기의료분쟁 진료 과목 및 분야연락처e-mail팩스번호문자메시지 수신[ ]원함, [ ]원치 않음②당사자(보건의료인)성명생년월일성별소속 보건의료기 ... 십시오(해당 사항이 없는 경우에는 적지 않습니다).[ ]민사소송의 제기,[ ]소비자분쟁조정위원회에 조정신청,[ ]그 밖의 경우( )※ “그 밖의 경우”의 예: 의료기관(의료인)과 합의 ... 시도, 관련 기관(단체)에 구제신청, 법원에의 조정신청 등「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」 제27조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 의료분쟁의 조정
    서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [보건복지부] 약사ㆍ한약사의 취업상황 등 실태 신고서
    .(앞쪽)신고인성명면허번호직종[ ] 약사 [ ] 한약사면허발급 연월일전자우편주소주소전화번호휴대전화번호취업상황활동 여부[ ] 약국 근무([ ] 상근, [ ] 비상근)[ ] 의료기관 ... 신고 연도연수교육 이수상황총 ( )시간 이수의무 중 ( )시간 이수「약사법」 제7조제1항 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.년 월 일신고인(서명 또는 인 ... . "근무 약국 명칭"란 및 "근무 약국 주소"란에는 상근하는 약국의 명칭과 주소를 기재하되, 비상근 근무자인 경우에는 대표 약국 1개소의 명칭과 주소만 적습니다.
    서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [보건복지부] 의료분쟁 조정신청서(환자용)
    서 배부를 신청합니다(수령방법: [ ] e-mail, [ ] 팩스).년 월 일⑦ 신청인( 또는 대리인) (서명 또는 날인)한국의료분쟁조정중재원장귀하첨부서류1. 환자와 상속인의 관계 ... ■ 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] 의료분쟁 조정신청서(환자용)※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 하며, ( )에는 해당 내용 ... 기관개설자, 보건의료인)성명/법인명(기관명)연락처업무담당자 성명주소(우편번호)※ 서류송달주소가 다른 경우 추가 표기팩스번호보건의료인 성명연락처보건의료인진료 과목 및 분야[ ]내과
    서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [식품의약품안전처] 체외진단의료기기 제조(수입) 신고서
    (수입하거나 제조공정을 전부 위탁하는 경우만 해당합니다)비 고「체외진단의료기기법」 제5조ㆍ제11조 및 같은 법 시행규칙 제9조ㆍ제26조에 따라 위와 같이 체외진단의료기기의 제조(수입 ... )를 신고합니다.년 월 일신고인(대표자) 성명(서명 또는 인)담당자 성명담당자 전화번호한국의료기기안전정보원귀하210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡](뒤 쪽 ... )첨부서류수수료전자민원방문ㆍ우편민원1. 제조신고의 경우: 「체외진단의료기기법」 제5조제5항 단서에 따라 품질관리를 위한 시험이나 제조공정을 위탁한 경우에는 해당 위탁계약서 사본2
    서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [국방부] 부상자 치료비 지급청구서
    . . . :치료기간( 일간). . . ∼ . . .청구금액원위 예비군대원에 대한 치료비를 「예비군법 시행령」 제25조에 따라 청구합니다.년 월 일청구인(민간의료시설의 장)(서명 또는 인)군 ... 부대장 · 경찰서장 귀하첨부서류치료비용 명세서 1통수 수 료없 음처 리 절 차청구인경유기관처리기관군부대의 장 또는경찰서장수임군부대장관할 경찰서장치료비 지급 요청청구서 작성접수접수접수 ... ■ 예비군법 시행규칙 [별지 제30호서식] 부상자 치료비 지급청구서문서번호접수일처리기간5일치료받은 예비군 대원성명(한글)성명(한자)생년월일연락처주소소속계급직책부상일시
    서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.10
  • [국무조정실] (피해지원금, 특별위로금)지급신청서, (신체피해, 재산피해)내용, 신청인 표시
    2.「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙」 제14조제1항제2호에 따른 별지 제4호서식의 기지급치료비 지급명세서(의료기관이 발행한 계산서 및 영수증을 첨부합니다) 및 대책 ... 본부를 설치한 관계기관의 장이 지정한 의료기관이 발행한 의료비 청구서 1부(신체피해가 있는 경우에만 제출합니다)3.「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙」 제14조제1항제 ... 3호에 따라 대책본부를 설치한 관계기관의 장이 지정한 의료기관이 발급한 향후치료비 추정서 또는 후유장해진단서 1부(향후치료비 또는 후유장해 등 따른 장래소득 또는 수익의 상실
    서식 | 4페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.10
  • [국가정보원] (피해지원금, 특별위로금)지급신청서, (신체피해, 재산피해)내용, 신청인 표시
    2.「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙」 제14조제1항제2호에 따른 별지 제4호서식의 기지급치료비 지급명세서(의료기관이 발행한 계산서 및 영수증을 첨부합니다) 및 대책 ... 본부를 설치한 관계기관의 장이 지정한 의료기관이 발행한 의료비 청구서 1부(신체피해가 있는 경우에만 제출합니다)3.「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙」 제14조제1항제 ... 3호에 따라 대책본부를 설치한 관계기관의 장이 지정한 의료기관이 발급한 향후치료비 추정서 또는 후유장해진단서 1부(향후치료비 또는 후유장해 등 따른 장래소득 또는 수익의 상실
    서식 | 4페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.10
  • [국방부] 치료 신청서(사회복무요원ㆍ대체복무요원 신청용), 치료 신청서(징ㆍ소집 입영자 신청용)
    ○○지방병무청(병무지청)장 귀하첨부서류진단서 1부작성방법 및 유의사항1. 신청인은 지방병무청장이 요청하는 경우 치료신청서 이외에 치료비 부담 결정을 위한 관련 서류를 추가로 제출 ... 인)복무기관 작성사항치료 지정 의료시설치료 기간20 . . . 부터 20 . . . 까지위 사실을 확인하고 치료를 의뢰합니다.년 월 일복무기관장직인○○의료시설장 귀하첨부서류부상확인 ... 서 또는 질병확인서 1부작성방법 및 유의사항1. 신청인은 복무기관장이 요청하는 경우 치료신청서 이외에 공상(공무상 질병) 결정을 위한 관련 서류를 추가로 제출해야 합니다.2. 신청
    서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.10
  • [식품의약품안전처] 조직은행 변경허가 신청서
    제출서류담당 공무원 확인사항수수료첨부서류1. 조직은행설립허가증 원본2. 변경 내용을 증명하는 서류(전자문서를 포함합니다)1. 의료기관 개설허가증 또는 신고증명서(의료기관만 해당 ... 합니다)2. 법인 등기사항증명서(비영리법인만 해당합니다)3. 사업자등록증(조직가공처리업자 및 조직수입업자만 해당합니다)없음본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1 ... ■ 인체조직안전에 관한 규칙 [별지 제3호서식] 조직은행 변경허가 신청서접수번호접수일처리기간 조직은행의 소재지ㆍ유형ㆍ업무구분 변경: 30일, 그 밖의 변경: 15일신청인(대표자
    서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [보건복지부] 응급장비 관리상황 보고서
    ■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호의15 서식] 응급장비 관리상황 보고서1. 관할 구역 안의 응급장비 관리상황 (장비 기관분류별 설치장비 수/관리책임자 수, 대/명 ... )구분설치기관구비의무기관 설치장비 수그 밖의 기관설치장비 수계공공보건의료기관소방 구급대 구급차의료기관운용 구급차여객항공기 및공항객차총 톤수20톤이상선박500세대 이상공동주택보건관리 ... 자를 두어야 하는300인이상 사업장다중이용시설관할구역
    서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [교육부] 공제급여(위로금, 보전비용) 청구서(중간, 최종)
    의 지면이 부족하면 별지를 사용할 수 있습니다.5. 위의 서류 외에도 사고피해의 내용을 증명할 수 있는 서류ㆍ도면ㆍ사진 등을 첨부할 수 있습니다.급여종류청구인 제출서류(각 1부)비 고요 ... 를 청구하는 경우 제1호의 증명서는 의료기관 입원확인서 등 의무기록과 간병 필요 여부 등에 관하여 의료인이 발급한 소견서로 한다.장해급여1. 장해의 종류를 기입한 의사의 증명서2 ... ■ 학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] 공제급여(위로금, 보전비용) 청구서(중간, 최종)(앞쪽)접수번호접수일처리기간청구인성명 (서명 또는 인
    서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.10
  • [질병관리청] 진단용 방사선 발생장치의(설치 및 사용, 재사용)신고서
    음장비 명칭형식 및 모델검사연월일검사 회사 및검사자제조번호제조연월일제조사제조국장비번호허가(신고)번호도입형태구입일구입금액의료장비바코드X-선 튜브제어장치고전압발생장치1. 장비번호:「의료 ... 장비현황 신고대상 및 식별부호화에 관한 기준」 별표1의 장비번호를 적습니다.2. 허가(신고)번호: 식품의약품안전처 의료기기 제조(수입) 허가번호를 적습니다.3. 도입 형태는 1 ... 의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.년 월 일신 고 인 : (서명 또는 인)시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하첨부서류1. 진단용 방사선 발생장치 검사성적서 사본
    서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [보건복지부] 진단용 방사선 발생장치의(설치 및 사용, 재사용)신고서
    음장비 명칭형식 및 모델검사연월일검사 회사 및검사자제조번호제조연월일제조사제조국장비번호허가(신고)번호도입형태구입일구입금액의료장비바코드X-선 튜브제어장치고전압발생장치1. 장비번호:「의료 ... 장비현황 신고대상 및 식별부호화에 관한 기준」 별표1의 장비번호를 적습니다.2. 허가(신고)번호: 식품의약품안전처 의료기기 제조(수입) 허가번호를 적습니다.3. 도입 형태는 1 ... 의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.년 월 일신 고 인 : (서명 또는 인)시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하첨부서류1. 진단용 방사선 발생장치 검사성적서 사본
    서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [질병관리청] 사망진단서(시체검안서)
    [ ] 주택 [ ]의료기관 [ ] 사회복지시설(양로원, 보육원 등)[ ] 공공시설(학교, 운동장 등) [ ] 도로[ ] 상업ㆍ서비스시설(상점, 호텔 등) [ ] 산업장[ ] 농장(논밭 ... )[ ] 공공시설(학교, 운동장 등) [ ] 도로[ ] 상업ㆍ서비스시설(상점, 호텔 등) [ ] 산업장[ ] 농장(논밭, 축사, 양식장 등) [ ] 기타( )「의료법」 제17조 및 같 ... 은 법 시행규칙 제10조에 따라 위와 같이 진단(검안)합니다.년 월 일의료기관 명칭 :주소 :의사, 치과의사, 한의사 면허번호 제 호성 명: (서명 또는 인)유 의 사 항사망신고
    서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [보건복지부] 사망진단서(시체검안서)
    [ ] 주택 [ ]의료기관 [ ] 사회복지시설(양로원, 보육원 등)[ ] 공공시설(학교, 운동장 등) [ ] 도로[ ] 상업ㆍ서비스시설(상점, 호텔 등) [ ] 산업장[ ] 농장(논밭 ... )[ ] 공공시설(학교, 운동장 등) [ ] 도로[ ] 상업ㆍ서비스시설(상점, 호텔 등) [ ] 산업장[ ] 농장(논밭, 축사, 양식장 등) [ ] 기타( )「의료법」 제17조 및 같 ... 은 법 시행규칙 제10조에 따라 위와 같이 진단(검안)합니다.년 월 일의료기관 명칭 :주소 :의사, 치과의사, 한의사 면허번호 제 호성 명: (서명 또는 인)유 의 사 항사망신고
    서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [질병관리청] 처방전
    기관기호:발급 연월일 및 번호년 월 일 - 제 호의료기관명 칭환자성 명전화번호( ) -주민등록번호-팩스번호질병분류기호처방의료인의성명( 서명 또는 날인)면허종류면허번호제 호※ 환자 ... ㆍ확인ㆍ대체 시그 내용 등조제약사성명(서명 또는 인)조제량(조제일수)조제연월일항목설명1. 본인부담률 구분코드:「국민건강보험법 시행령」별표2 제4호 및 제6호에 따른 약제를 처방한 경우 ... : 건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담, V: 보훈 등 100분의100 본인부담, W: 비급여(보훈만 해당)2. 본인부담 구분기호:「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 본인부담
    서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
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2025년 12월 07일 일요일
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