간호진단

최초 등록일
2008.03.07
최종 저작일
2008.01
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소개글

중환자 간호 실습하면서 내렸던 간호진단입니다.
쉽게 내릴 수 있는, 하지만 반드시 내려야 하는 간호진단을 중심으로 썼습니다. ^-^

표로 이루어져 있습니다;

목차

1) 혈액 및 체액 손실과 관련된 체액 부족의 위험성
2) 수술 및 침습적 처치와 관련된 감염 위험성
3) 기관내 분비물 정체(효과적 배출 불능)와 관련된 비효율적 기도청결
4) 침상안정 및 잦은 무른변 배설과 관련된 피부손상 가능성

본문내용

간호진단 #1. 혈액 및 체액 손실과 관련된 체액부족 위험성 (07.19)


목표 및 평가기준
- 환아는 충분한 체액량을 유지한다.

① 활력징후가 정상범위 안에 있다.
② 적정 중심정맥압을 유지한다.
③ 섭취량과 배설량이 균형을 이룬다.
④ 탈수의 증상이 없다.(점막과 입술의 건조, 갈라진 혀, 피부 탄력성 저하)
⑤ 전해질 및 헤마토크릿이 정상범위에 있다.

계획 및 이론적 근거
1. 중심정맥압을 포함한 활력징후를 관찰한다.
- 말초관류, 요배설량과 v/s과의 관계를 사정한다.
→ 탈수와 저혈량증은 심박출량을 감소시킨다.
→ 저혈압의 증상으로는 창백하고 차가운 피부, 약하고 빠른 맥박, 말초혈관 재충만의 지연 등이 있다.
→ 순환혈액량의 증가 또는 감소는 중심정맥압을 변화시킨다(10~15cmH2O)
2. 매일 같은 시간 같은 상황 하에서 체중을 측정한다.
→ 체액균형상태를 확인할 수 있는 자료로 매일 측정해서 환아의 성장 정도를 측정한다.
3. 정확한 섭취량과 배설량을 측정한다.
→ 시간당 소변량이 감소함은 조직의 관류가 저하되고, 그로 인해 신장으로 가는 혈류가 감소되었음을 의미한다.

수행
평가
1-1. hemodynamic monitor를 통해 매 30분마다 활력징후를 측정하였고, 지속적으로 arterial BP를 관찰하였다. 매시간 중심정맥압을 측정하였으며 CVP 10 이하시 5% albumin을 투여하였다.

참고 자료

서울대학교 출판부, 간호진단과 계획(1999)
홍창의, 소아과학, 대한교과서(2001)
김미예 외, 아동간호학 각론, 수문사(1999)

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