간호과정 사례적용
- 최초 등록일
- 2007.12.23
- 최종 저작일
- 2007.12
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소개글
간호진단 과정을 사례에 적용하어 레포트를 썼습니다.
간호과정(진단,사정,계획,수행, 평가)순서로 정리되어있습니다.
목차
간호사정
1.건강력
2.주호소
3.현병력
4.과거력
5.심리사회력
6.가족력
7.간호과정 적용
본문내용
Ⅰ.간호사정
건강력 Health History
면담일: 2007.12.01~2007.12.15 면담자: 이○○ 자료출처: 챠트, 면담
1. 일반적 사항 Personal profile
♦ 이름 : 유○○ ♦ 생년월일:1988년 8월 20일
♦ 나이(만) : 22세 ♦ 성별: (남☑, 여☐)
♦ 주소: 부산특별시 ♦ 종교: 기독교
♦ 경제상태: 중 ♦ 직업: 학생
♦ 학력: 대학생재학중 ♦ 결혼: 미혼
2. 주호소 chief complaints
: -오른쪽 반신 마비와 관련되어 엉덩이 부분이 reddness하게 color change왔다.
-장기간의 부동과 운동부족으로 가스가차며 변비가 생겼다.
-뇌압상승과 관련된 두통과 오심구토를 호소한다.
3. 현병력 Present illness
♦ 진단명 : Skull basal Fx. ICH
♦ 입원일 : 2007년 11월 20일
♦ 알레르기(원인 및 발병시 증상) : 없음
♦ 입원방법: stretchercart ☑ Ambulatory ☐ Wheelchair ☐
♦ 키: 182 cm
♦ 몸무게: 78.4 kg
♦ 혈압: 110/60 mmHg
♦ 체온: 36.9 ℃
◆ 맥박: 94 회/분
◆ 호흡: 20 회/분
◆ 몸에 부착된 기구: IV ☑ Drain □ Suction □ 기타(없음 )
◆ 전신상태: 영양상태는 양호하나 질환의 급성기 상태로 ABR로 인한 장운동이 감소되어 변비를 호소 한다.
◆ 피부: 전반적으로 분홍빛으로 정상이나, coccyx sore(1x1cm의 GⅠ) 있어 duoderm dressing중임
◆ 머리(목): ICH로 수술이 필요한 양이 아니어서 ABR하며 자연 흡수 되도록 지켜 보고 있 다.
◆ 림프절: 정상
◆ 흉부(폐): 폐음 정상
참고 자료
간호진단과 계획 -서울대학교 병원-
간호진단과 중재 -이은주외-
간호진단과 비판적 사고