비효과적 호흡양상, 낙상 위험성, 피부손상 위험성 중환자실 간호과정

소개글

"비효과적 호흡양상, 낙상 위험성, 피부손상 위험성 중환자실 간호과정"에 대한 내용입니다.

목차

1. 간호력
1) 기초자료
2) 과거력
3) 주관적 자료수집
4) 객관적 자료수집

2. 간호진단 목록

본문내용

PI(present illness)
상기 환자 schizophrenia(조현병), major depressive disorder MDD(주요우울장애)로 병원 F/U하는 분으로, 병원 처방받은 약(2021.08.18일 처방받음) - 28일분을 한 번에 복용
현재 환자는 stupor상태이며 dyspnea를 보이고 있다.
decreased M/S(줄어든 정신상태) 보이고 CO2 retention되어 ER에서 intubation & ventilator apply 시행
ER lab에서 cardiac enz 상승 소견 관찰되어 IMC(순환기내과) contact

<중 략>

간호진단2
불안정한 정신상태와 관련된 낙상 위험성

간호사정
주관적 자료
- “으으으!!!”(intubation으로 인해 말을 못함)

객관적 자료
- 20년 전 우울증, 조현병을 진단 받음
- 8.26 04:10경 한 달치 약을 한 번에 복용하여 ER에 입원
- Drug intoxication(약물중독)
- 가만히 있지 못하고 Intubation을 지속적으로 빼내려고 함

간호목표
단기목표
- 대상자는 일주일 이내에 MICU에서 낙상을 하지 않을 것이다.

장기목표
- 대상자는 퇴원시까지 낙상을 하지 않을 것이다.

간호계획 및 중재
간호 수행
1. 낙상주의팻말을 부착한다.
- 침상과 침상머리 벽에 낙상주의 팻말을 부착했다.
2. 정기적으로 배뇨 순회를 시행한다.
- 1시간마다 Foley catheter를 확인하고 배뇨량을 확인하였다.
3. 침상 side rail를 올리고 침상 바퀴를 고정시키고 확인한다.
- 대상자를 다른 침상으로 옮길 때를 제외하고 항상 side rail를 올린 상태를 유지했다.
4. 침상주변을 확인한다.
- 바닥의 물기, 장애물 제거, 침대 고정 장치를 항상 확인하고 정리하였다.
5. 대상자에게 상지와 하지에 억제대를 적용하였다.
- “환자분 계속 이렇게 움직이시고 빼려고 하시면 억제대를 사용 할 수밖에 없어요.”

참고 자료

성인간호학1 성인간호학2, 수문사, 윤은자 외 (2019)