성인간호학 case-신경계-뇌경색 간호진단

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목차

1. 우선순위 별 간호진단(1위-5위)

2. 편측성 지각장애
1) 간호진단
2) 계획
3) 수행
4) 평가

3. 안위장애
1) 간호진단
2) 계획
3) 수행
4) 평가

본문내용

진단진술: 뇌손상과 관련된 편측성 지각장애

<과학적 근거>
뇌손상이란 신경원 기능에 필요한 산소와 포도당 공급을 위한 지속적인 혈액공급이 요구되는 뇌에 손상이 생긴 것을 말한다. 뇌로 가는 혈류에 영향을 미치기도 하고 뇌의 경색과 세포 사망을 초래하는 경우도 있다.
편측성 지각장애란 반신마비된 쪽으로 인지가 되지 않거나 또는 반신마비된 쪽으로 물체나 사람 또는 소리를 인지 못하는 상태로 마비가 된 쪽의 팔다리를 사용 시 자유롭지 못하거나 손상당한 쪽의 팔다리를 움직여 자세를 취할 때 인지하지 못하는 특성이 있다.
대상자는 뇌경색을 진단받고 우측 마비증상이 보여 ER로 내원했고 어지러움증도 호소하고 있다. 따라서 편마비에 대한 간호가 필요하다.

출처 : 간호과정과 비판적 사고 <현문사> 원정순 외
성인간호학(하) <현문사> 신경림 외

<합리적 근거>
․ 객관적 자료
- 진단명 : 뇌경색
- 의식은 있으나 어지러워함
- 오른쪽 leg & arm 마비증상 느낌(2 grade)
- 가스터주 200mg IV
- 보령바이오아스트릭스 캡슐
- MRI, MRA진행함( 왼쪽 경색있음, 소뇌에 경색있음, 반구에 작은 만성 허혈 병변 있음)
- 운동실어증 있음.

․ 주관적 자료
“손가락이 마음대로 안들려서 불편해”

진단번호
장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 최고 수준의 신체 기능을 달성한다.
단기목표:
- 대상자는 2일 이내에 자가관리 능력 및 기술을 유지한다.
- 대상자는 2일 이내에 뇌질환과 관련된 합병증이 나타나지 않는다.

진단적 지시
- 8시간마다 활력징후를 측정한다.
- 과거력을 사정한다.
- MRI를 진행한다.
- MRA를 진행한다.
- 심장리듬을 관찰한다.
- 섭취량과 배설량 측정과 불균형을 확인한다.
- 혈액검사를 진행한다.

치료적 지시
- 가스터주 200mg IV
- 보령바이오아스트릭스 캡슐 , 아스피린 (혈전생기는 것 방지)
- 플라빅스정 75mg , 상진니모디핀주 10mg
- ROM을 진행한다.

참고 자료

간호과정과 비판적 사고 <현문사> 원정순 외
성인간호학(하) <현문사> 신경림 외