성인간호학간호과정-심맥관계(심부전), 간호진단(출혈위험성, 피부손상, 비효율적 조직관류, 기도 개방유지 불능)

소개글

"성인간호학실습포맷-심맥관계 casestudy (심부전)"에 대한 내용입니다.
심부전 환자의 간호를 사정, 계획, 수행 평가 하는 간호과정에 대한 보고서입니다.

목차

1. Nursing History (간호력)
2. PBL 시나리오
3. 간호진단
4. 약물, 진단검사 및 기타검사 결과 및 해석
5. 간호사정(근거, 객관적 및 주관적자료, 계획, 수행, 평가)

본문내용

김OO님 85세 여환으로 2015년 10월 1일 Acute MI(Myocardial Infarction)으로 r/o Heart Failure 진단 받고 본원 외래치료 받아오던 분으로 c/c general weakness, 말을 못하는 양상 보여 본원 응급실 경유하여 심장중환자실 입원하였다. 혈액 검사 시 심근효소수치인 CK-MB(▲11.5), Troponin T(▲0.419)가 상승되었으며, EKG 상 V1-V5 depression 생기는 양상, CT 결과 cardiomegaly 소견 보여 r/o NSTEMI, r/o Cardiac arrhythmia, r/o Congestive Heart Failure 진단 받았다.
입원치료 받으며 TTE, CAG 시행하여 PCI 여부 결정할 예정이며, 의식상태 deep drowsy 상태로 신경과 협진 의뢰하여 mental change 여부 사정, 추가 검진 예정이다.
대상자는 항혈소판제로 Astrix 100mg/cap, Plavix 75mg/tab, ACE억제제로 Capril 혈압 양상에 따라 용량 조절하며 투여 받았고, 지질강하제로 Lipitor 40mg/tab , 항응고제로 Heparin 투여받았다. 과거 병력으로 HTN(20여년 전), Dementia(3년 전) 가 있다.

사정첫째날(10/19)
V/S 36.3℃ – 60 - 22 – 112/71 - 98% 으로 normal 하였다. M/S deep drowsy 상태로 RASS 사정 시 의식이 명확하지 않으나 눈을 뜨거나 10초 이상 눈 맞춤, 지속적으로 깨어있는 -1점 보였다.

< 중 략 >

간호진단 목록
10/19
#1. 침습적 시술(Coronary Angiography)과 관련된 출혈 위험성
#2. 장기적인 부동자세와 관련된 피부손상
#3. 고령의 심장 기능 감소와 관련된 비효율적 조직관류
10/20
#1. 과도한 객담과 관련된 기도 개방유지 불능
#2. 고령의 심장 기능 감소와 관련된 비효율적 조직관류
#3 장기적인 부동자세와 관련된 피부손상

참고 자료

신경림 외(2012), 성인간호학 상,하 현문사
차영남 외 (2013), NANDA 간호진단과 중재가이드, 현문사
이은옥 외(2008). 간호진단과 중재. 서울대학교출판부