성인간호학 실습일지

목차

1. 내용
1) 간호기록
2) 간호보고

2. 나의 생각

본문내용

간호기록
질적인 기록과 보고는 사실성, 정확성, 완전성, 현재성, 조직성, 비밀 유지의 6가지 특징을 갖는다.

사실성 - 무엇을 보고 듣고 느끼고 냄새를 맡았는지에 대한 묘사로 객관적인 정보를 제공한다. “힘들이지 않은 분당 20회의 호흡수”와 같은 객관적인 묘사는 직접적인 관찰과 측정의 결과이다.

정확성
- 정확성은 정확한 측정에서 나온다. 예를 들어, 복부의 상처를 “발적, 부종, 배액이 없는 5 cm 길이의 상처”로 기록하는 것이 “잘 치유되고 있는 큰 상처”라고 기록하는 것보다 더 정확하다. 불필요한 단어와 관계없는 세부사항은 피해야 한다.

완전성
- 정보는 완전해야 하며 적합하고 필수적인 세부사항을 포함해야 한다. 철저한 의사소통을 위한 기준은 특정한 건강 문제나 간호 활동을 위해 필요하다.

현재성
- 시간에 맞는 기록은 대상자 간호를 빠뜨리거나 지연시키는 것을 예방한다. 많은 의료 기관에서 정확성을 높이고 시간을 맞추기 위하여 전자 의무 기록을 사용하거나 침상 가까이에 기록지를 두어 간호 활동을 바로 기재할 수 있도록 하고 있다.

조직성
- 논리적인 순서는 사정부터 시작하여 간호 중재, 수행 그리고 마지막으로 대상자의 반응까지 확인하는 것이다. 명확하고 간결한 내용이 의사소통을 하는 데 가장 효율적이다.

비밀유지
- 대상자 정보를 공유하는 것에 대한 의료 기관의 지침은 반드시 규칙과 HIPAA의 규정을 따라야 한다.
간호 기록은 중재에 대한 대상자의 반응을 포함하며, 의료진 사이에서 정보에 대한 의사소통의 도구가 되므로 간호 과정에 필수적이다. 안전한 대상자 간호를 제공하고 다양한 분야의 의료진과 원활한 의사소통을 하기 위해 치료 또는 중재 후 바로 기록을 작성해야 한다. 정보 관리의 조직화된 과정을 통해 모든 자료가 포함되었는지 확인할 수 있다.

참고 자료

없음