Cervical Myleopathy(신경외과) 케이스

소개글

교수님 스타일때문에 간호과정은 다소 빈약하지만, 간호력이나 약물 등은 간호과정보다 꼼꼼하게 작성했습니다.

목차

1. 간호력
2. 계통별 신체사정
3. 진단검사
4. 사용약물
5. 간호과정

본문내용

내원일(2018.11.12)
대상자는 한 달 전부터 Gait disturbance, Upper extremity weakness를 호소하여 시행한 검사상 multi disc with myelopathy 을 진단받아 Laminectomy를 받기 위해 11월 12일 본원에 입원하였다. 입원 당시 v/s은 BP:120/80 - P:69(회/분) - R:20(회/분) - BT:36.1℃였으며 특이 과거 병력과 수술병력, 가족력은 없었지만, 갑각류에 대한 식품 알레르기가 있다고 하였다. LOC(loss of consciousness)는 Alert 하였고 사지 근력은 GRADE 5로 정상으로 나타났으며 팔 쪽에서 간헐적이고 찌르는 듯한 양상의 1점 정도 통증을 호소하였다.

수술 당일(2018.11.13)
대상자는 오전 7시 30분에 Laminectomy를 받기 위해 수술실로 내려갔으며 오후 12시경 IV-PCA, Hemovac, Foley catheter를 적용한 상태로 병실에 도착하였다. 도착 당시 v/s는 110/60- 72- 20 - 36.7 - SP02 97%로 측정되었고 의식상태는 alert 하였다. both arm numbness는 mild 했으며 수술부위인 목 부위에서 NRS 3점 정도의 통증을 호소하였고 Tarupain 2 amp를 main fluid에 mix 하여 투약하였다. 수술 부위의 oozing은 없었으며 hemovac에서 bloody 한 양상의 배액이 20mL 정도 체외로 배출되었고 PCA를 적용하는 중에 1회 Pushing 후 대상자가 오심과 매스꺼움이 느껴진다 하여 PCA를 Clamp 하기로 하였다. 오후 6시 40분경 수술부위에서 “목 부근이 쑤시듯이 아파요.”라며 6점 정도의 통증을 호소하였고 denogan 2g과 N/S 100mL를 MIX 하여 투여하였다. 한 시간 후 통증 재평가했을 때 2점으로 내려간 것을 확인하였다.
오후 7시 경 v/s는 120/70 - 68 - 20 - 36.5로 측정되었고 hemovac에서 45mL의 배액량이 확인되었다.

참고 자료

없음