소아과 사례보고서 - 간호진단 2개, 간호과정 2개

최초 등록일
2020.02.07
최종 저작일
2019.12
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소개글

소아과 사례보고서입니다. 환자는 폐렴입니다. 간호진단은 2개로 고체온, 비효율적기도청결이고, 간호과정도 2개입니다. 간호사정 시 제가 직접 관찰한 것인지, EMR을 통해 알게된 것인지 적어두었습니다. 간호계획에 따른 이론적 근거에 대한 출처까지 적어두었습니다. A+받은 과제입니다.

목차

1. 간호사정 - 일반적사항, lab, 약물 등
2. 간호진단
3. 간호계획
4. 간호수행

본문내용

[ 2 ] 현재 건강 상태
1. 전체적 외양 : 눈에 띄는 이상 없으나, 밥을 잘 먹지 못하면 컨디션이 좋지 않아 보임. 또래보다 체구가 작음 [눈으로 직접 확인]

2. 주호소(chief complaint; CC) : Fever, Cough [EMR에서 확인]

3. 현병력(present illness; PI) [EMR에서 확인]
상기 3세 남아. 37+1 wks, 2200g SGA 본원 출생아로 여러 차례 Pneumonia로 adm hx 있는 환아로 내원 2~3일 전부터 마른 기침 시작되었으며, 내원 전일 저녁부터 가래 기침으로 양상 변하며, fever(up to 39.7℃) check. 금일 LMC 내원 시 A형 독감 진단 받고, 폐렴이나 기관지염 가능성 있다는 이야기 들음. 경구약 복용하며 경과관찰 중 오후 3시 febrile seizure(3rd, for 1~2min, GTC type, EBD(+), post-ictal 5min) 이후 내원 시 mental alert. 추가 경련 없었음. 상기 증상으로 본과 외래 내원 후 병실 부재로 ER transfer, further evaluation and management 위해 본과 입원함.

[ 3 ] 과거력
1. 질병 및 입원 경험 : [EMR에서 확인]
·2016.12.20.~2017.01.07. : Pneumonia로 **병원 adm.
·2017.02.16.~2017.03.06. : Pneumonia, R/O aspiration pnuemonia로 본원 adm. 본원에서 입원 당시 VFSS상 thin liquid swallowing 시 aspiration 소견(+) → NG tube feeding, dysphagia 재활 치료 후 현재 oral feeding 중 퇴원 이후 **병원에서 R/O Stickler Syndrome으로 gene study 예정이었으나 시행하지 않았다고 함.

참고 자료

성인간호학 상권/조경숙 외/현문사/2016
기본간호학 상권/손정태 외/현문사/2013
알기쉬운 약리학/차석호 외/고문사

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