투약오류보고서

소개글

임상약리학 교과목에서 작성한 투약오류보고서 입니다.
논문 찾아보며 흔하지 않은 사례로 다루었습니다.

목차

1. 사건 일시
2. 사건 개요
3. 사건 결과 및 처리내용
4. 관련 약물에 대한 조사 (작용, 용량, 용법, 경로, 부작용 등)
5. 의료인의 과오 내용
6. 참고문헌

본문내용

사건 일시
2006.05.01.

사건 개요
2006.04.29.부터 감기 내지 폐렴에 대한 진료를 받아 온 생후 41일의 남자아이(체중 5kg)
2006.05.01. 00:05 에 피고 병원에 입원함, 입원 당시 생후 43일.
16:35 원고에게 9분간 눈동자가 돌아가는 양상의 경련이 발생함. 16:48 피고 병원 의료진은 아티반(로라제팜) 0.5mg을 정맥 주사함.
17:00 환아의 체온 36.5℃, 심박수 136회/분, 호흡수 38회/분. 뇌수막염 여부 및 뇌의 기질적 이상여부를 알기 위해 뇌 자기공명영상(MRI) 검사를 하기로 함.
17:30 검사를 준비하기 위해 포크랄 시럽 10cc(500mg)을 환아에게 먹임.
17:50 뇌 MRI검사 시행하고 이상이 없음을 확인.
19:10 뇌 척수액 검사(spinal tapping) 시행.
19:20 무호흡증, 청색증, 심정지 발생, 산소포화도 62%까지 감소. 산소공급과 심폐소생술 시행함.
19:22 심박동 30회/분, 산소포화도 98%.
19:35 심박동수 120회/분. 19:40 중환자실 입실.

<중 략>

의료인의 과오 내용
성인에 비해 약물대사기능이 떨어지고 신장의 배설 기능도 불완전하기 때문에 약물이 과다 투약되었을 경우 그로 인한 작용이 오래 지속될 수 있는 특성이 있는 소아에게 2가지 약물을 오랜 시간간격을 두지 않고 과용량으로 투여했다.

아티반은 마취전 투약을 위해서는 보통 체중 kg당 0.05mg을 주사하라고 되어 있다. 그런데 이는 성인에 대한 용법, 용량의 기재에 해당하여, 소아에 대한 용법, 용량은 따로 명시되어 있지 않고 연령, 증상에 따라 적절히 증감하라고 되어 있다. 소아에서 안정성이 확립되어 있지 않아 신생아에서는 아예 투여가 금지될 정도로 사용을 주의해야 하는데 5kg의 환아에게 0.5mg의 아티반을 주사한 것은 적정용량의 2배를 투여한 셈이 된다.

참고 자료

이동엽, 「소아청소년과 의료소송 판결문 분석을 통한 의료사고 원인파악과 재발방지 대책⌟, 보건학석사 학위논문, 2014 (145-151페이지)
김수정 외 공역, 『간호사를 위한 임상 약리학』, 범문에듀케이션, 2015
약학정보원, http://www.health.kr/