요양원 개인사례보고서,낙상위험성,무력감,각종 측정도구 포함,간호진단 2개

목차

1. 대상자의 일반적 특성

2. 대상자 간호사정
1) 입원과 관련된 정보
2) 신체사정
3) K-MMSE
4) 낙상위험측정도구(Huhn의 낙상위험도 평가도구)
5) 노인 우울척도
6) 한국형 일상생활 수행능력(K-ADL) 측정 도구
7) 수면 측정 도구
8) 약물요법

3. 대상자 간호문제 도출

4. 간호진단 및 계획

본문내용

2. 대상자 간호사정
1) 입원과 관련된 정보
● 입원 동기 :
● 입소일 : 0000년 00월 00일 (4등급)
● 과거력
- 0000년 뇌졸중
- 0000년 척추성형술 (골다공증이 심하여 움직이면서 골절 발생함)
- 골다공증 (3개월마다 1회 주사 맞으심)

2) 신체사정
조절기능
피부
색깔 (창백, 발진, 박리, 청색증, 황달)
상태 (건조하다, 축축하다, 비늘처럼 일어난다, 번질번질하다)
체모 (분포, 질감, 양)
비정상적인 변화나 병변 (색, 모양, 분포 ,크기, 수, 깊이와 균일성)
손톱 (색, 모양, 두께, 손톱주위)
촉진 : 온도, 습도, 질감, 탄력성, 압통
피부는 하얗고 발진이나 청색증 없음.
건조한 편이며 피부에 주름이 많음.
색소 침착으로 얼굴 군데군데 흑색 점이 있는 것을 관찰할 수 있었음.

< 중 략 >

4. 간호진단 및 계획

간호진단
복합적 요인과 관련된 낙상 위험성

간호사정

주관적 자료
- “다리에 힘이 잘 안 들어가서 걷기가 힘들어.”
- “침대에서 일어나기가 힘드네”
- (Side rail을 가르키며)
“올려놓으면 내려가기 불편해”
- “아이고, 어지럽네.”

객관적 자료
- 연령 만 85세
- Dementia
- 낙상위험성 10점
(Huhn의 낙상위험 평가도구)
- 항고혈압제 복용 중임.
(Lecarpine Tab. 10mg)
- 0000년 뇌졸중을 앓은 후 후유증
이 남아있다고 함.
- 보조기구를 사용하여 걷는 모습이 관찰됨.
- 침대의 Side rail이 내려져 있는 모습이 자주 관찰됨.
- 새벽에 잠에서 깨어 화장실에 가는 모습이 관찰 됨.

간호목표
장기 목표
1. 대상자는 퇴원시까지 낙상을 경험하지 않는다.
단기 목표
1. 대상자는 0월 0일까지 낙상을 경험하지 않는다.
2. 0월 0일까지 대상자는 낙상의 예방방법에 대해 2가지 이상 말할 수 있다.

참고 자료

없음