아동간호실습-폐렴케이스 완벽

목차

1. 총괄적 소견
2. 일반적 사항
3. 과거력
4. 현 병력
5. 가족력
6. 신체사정
7. Lab 검사결과
8. 혈액검사 결과
9. 소변/대변 검사 결과
10. 투약
11. 수술/처치
12. 간호진단
13. 경과 기록지
14. 간호과정

본문내용

◈총괄적 소견
아동은 5개월 된 영아로 남자 아기이며, 입원 일주일 전부터 기침, 객담, 콧물로 local medication 하던 중 입원 2~3일 전부터, cough, 쌕쌕거림 동반되어 외래를 들러서 진찰받은 결과 acute bronchiolitis 진단 받고 2018년 11월 21일(입원한지 제 1일 째)에 입원 하였습니다. 발병요인은 Mycoplasma pneumonia로 추정되었으며, 낮에는 열이 없다가 밤사이 며칠간 계속 열이 발생한 사항이 있습니다.

◈일반적 사항
*이름: 김 O O *성별: 남 *생년월일: 2018.6.13
*나이: 5개월 *주 양육자: 어머니 박OO님

◈과거력
*자연 질식분만을 하였으며, 당시 어머니 상태는 양호하였다고 함
*출생 시 체중 2.9kg
*모유수유를 하다가 현재는 분유를 먹이고 있음.
*입원력 및 수술력: 없음

◈현 병력
*발병 형태: 입원 일주일 전부터 갑자기 cough, sputum, rhinorrhea가 있었고, 입원 2~3일 전부터 쌕쌕거림이 동반 됨
*발병 요인: Mycoplasma pneumonia
*형태: 급성
*입원경로: 외래를 통해서 입원함.

◈가족력
*최근 1주일 전, 누나 2명이 각각 Acute Otitis Media와 bronchopneumonia로 입원 치료를 받은 적이 있음.

◈신체사정
*현재 체중은 8.8kg, 신장은 67cm
*피부 알러지 AD(+), 양안에 눈꼽(+)
*호흡기문제: wheezing 동반한 cough(+), rhinorrhea(+), mild fever(+), sputum(+)
*가슴/폐: chest retraction(-), chest coarse(+)

◈Lab 검사결과
*AST: 26 (normal: 5~40U/L), ALT: 21 (normal: 5~45U/L)
*T.calcium: 10.5 (normal: 8.6~10.1mg/dL)
*Phosporus: 6.9 (normal: 2.7~4.5mg/dL)

참고 자료

없음