성인간호학 실습 감각기계 욕창, 간질, 알츠하이머 간호진단 피부통합성 장애, 낙상위험성 외5개

목차

A. 간호사정
1. 일반적 사항
2. 과거력
3. 교환영역
4. 의사소통영역
5. 관계영역
6. 기동영역
7. 인지영역
8. 지식영역
9. 감정영역(사정하지 못함.)

B. 문헌고찰

C. 자료분석

D. 간호진단

E. 간호계획
1 장기간 부동과 관련된 피부통합성장애
2. 사지근육 약화와 관련된 낙상위험성

F. 약물보고서

G. 검사 보고서

H. 참고문헌

본문내용

관계영역
1) 역할
의미 있는 사람의 연령과 건강상태 :
가정/ 직업/ 사회활동에서의 주요 역할 : 10점 만점에 5점 주로 누워있기 때문이다.
가정/ 직업/ 사회활동에 대한 만족정도 : 10점 만점에 5점 활동을 할 수 없고 집에서 주로 생활.
재정적 지원 : 재정적 문제없음.
질병으로 인한 성기능/ 역할의 변화 :
2) 사회화
타인과의 관계정도 (환자와 다른 보호자에게서 들은 정보를 각각 기술하고 면담자가 직접 관찰한 내용을 기술):
예전에는 마을 사람들과 잘 지내고 교회 사람들과도 잘 지냄.

장기목적
● 대상자는 퇴원 시 까지 피부에 병변이 없는 상태로 회복한다.

단기목표
● 대상자는 3일 이내 또 다른 피부손상(욕창, 자반)의 부위가 생기지 않는다.
● 대상자는 3일 이내 감염증상이 호전된다.(체온, 감염수치, 삼출물 양)
<진단적 지시>
● 체위변경 시마다 대상자의 피부상태(발적, 삼출물 등)를 사정한다.
● 욕창 사정도구 braden scale로 욕창위험도를 사정한다.
● 대상자의 영양 상태를 사정한다.
● 대상자의 피부 상태를 관찰하고 기록하며, 변화가 있을 시 즉각적인 간호와 치료를 제공할 수 있다.
● 욕창 사정도구를 이용하여 환자의 욕창의 위험성에 대해 평가할 수 있다.
● 적절한 영양섭취는 치유를 촉진시키며, 욕창을 예방할 수 있다.
<치료적 지시>
● 2시간마다 체위를 변경한다.
● 체위 변경 시 등 마시지를 실시한다.
● 피부손상을 예방할 수 있는 보조도구를 사용한다.
(air mattress, 베개, 메디폼 등)
● 피부를 깨끗하고 건조하게 유지한다.
● 침상시트는 깨끗이 유지하고 구김이 없게 한다.
● 욕창발생가능성이 높은 부위는 자주 관찰한다.(뒤통수, 팔꿈치, 골반, 발뒤꿈치)
● 욕창부위 드레싱을 실시한다.
● 한 부위에 지속되는 압력을 제거하여 피부자극을 줄여 욕창을 예방한다.
● 등 마사지는 혈액순환을 촉진시키고 욕창을 예방할 수 있다.
● 보조도구는 푹신하여 압력과 피부자극을 줄일 수 있다.
● 오염물질이나 발한으로 인해 습한 피부는 손상되기 쉽다.
● 주름살이 많은 침요위에 누워있는 경우 마찰력의 영향을 받아 욕창이 생길 위험이 올라간다.
● 뼈가 돌출된 부위는 욕창 발생위험이 높으므로 자주 관찰하도록 한다.
● 욕창부위 드레싱을 통해 상처감염을 예방하고 치유를 돕는다.

참고 자료

조경숙 외 (2016). 성인간호학(상). 현문사
윤은자 외 (2017). 노인간호학. 수문사
김금자 외 (2012). NANDA 간호진단과 중재 가이드. 현문사
성미혜 외 (2015). 판적 사고 기반 간호 과정의 적용. 수문사
KMLE 의학검색엔진 사이트
서울대학교병원 의학정보 사이트