CASE STUDY - ER(응급실)

목차

A. 간호과정
1. 간호사정
1) 내원 일시 및 내원 방법, 주호소
2) 도착 당시 상태 및 현병력
3) 신체검진 소견
4) 진단검사 결과
5) 응급 간호 및 치료
2. 간호진단
1) ABGA 검사결과로 알 수 있는 폐의 염증과 관련된 가스교환 장애
2) 정상보다 높은 BT 수치로 알 수 있는 폐의 염증과 관련된 고체온
3) 기동력 저하, 보호자 부재와 관련된 낙상 위험성

B. 결과
1. 최종 진단명
2. 응급실 진료 결과

본문내용

1. 간호사정
1) 내원 일시 및 내원 방법, 주호소
장○조 57세 남성 분 구급차 통해 12월 4일 00:01에 응급실 도착함. 내원 10일 전부터 시작된 cough로 인하여 내원함. 호흡곤란 및 쑤시는 듯한 양상의 chest pain 호소함.

2) 도착 당시 상태 및 현병력
환자 내원 전날(12/3) 21:30에 LMC 내원하였다가 촬영한 chest CT상 both lung pneumonia, bilateral both pleural effusion 소견 있음. EKG상 V5-V6 ST depression 있어서 heart evaluation 위하여 본원 ER로 전원됨. 내원 10일 전부터 cough 시작하였고, 처방받은 감기약 복용했지만 증상 점점 악화됨. chest pain은 내원 5일전부터 서서히 시작되었으며 내원 당시 NRS 사정 점수 1점, 쑤시는 듯한 양상, 지속적임. 내원 당시 환자 지남력 alert하고, dypnea, fever 있음. O2 5L/min inhalation via nasal 유지 한 채로 왔으나 SPO2 88%. vital sign 110/70-121-24-38.3이고 양쪽 폐음 rale. 본원 EKG상에서도 V5-V6 ST depression 확인됨. 환자 HTN 있고 alcohol 1주일에 3,4회 섭취중임.

3) 신체검진 소견
일반상태 : 연령에 비해 젋어 보이는 인상이며, 건장한 체격임.
피부 : 전체적인 피부색은 하얗고 고른 편. 팔 다리 만졌을 때 피부 습함. 혈압 측정 시 혈압계, 청진기 자국이 피부에 남아있으며 돌아오는데 시간이 걸림. 오른쪽 손목 부위에 멍이 있음.
머리, 얼굴 : 두피에 병변은 없으며 머리카락은 약간 기름져 있고 비듬이 보임. 얼굴 근육 움직이는데 이상 없고, 얼굴에 상처는 보이지 않음.
눈 : 눈썹은 대칭적이고 속눈썹과 내안 분비물 약간 있음. 양쪽 동공 크기 3~8m 대칭적임. 평상 시 눈을 감고 지내나 대화 시 눈을 뜨고 초점 있음. 시력 이상 없음.

참고 자료

없음