환자 상해 및 사망관련 사건 발생요인, 안전관리 지침, 안전사고 발생 시 해결방안(프로토콜)

목차

1. 환자 상해 및 사망관련 사건 발생요인
1) 기술적 요인
2) 환경적 요인
3) 인적 요인

2. 환자안전 접근과 원칙
1) 환자안전 관련 용어
2) 환자안전의 원칙

3. 안전 관리 지침

4. 환자안전사고 발생 시 해결방안
1) 환자안전 향상 활동

5. 사례 - 실제 병원에서 수행하는 안전사고 시 프로토콜

본문내용

1. 환자 상해 및 사망관련 사건 발생요인
1) 기술 요인
- 부적절한 설비나, 불완전한 구조와 도구
2) 환경적 요인
- 잘못된 건물구조, 운영 관리의 부실, 조명, 소음, 환기 등 불완전한 상황과 시설의 결함
- 미끄러운 바닥, 낮은 창문, 높은 침대, 낡은 의료장비, 부실한 기구 등
3) 인적요인
- 기술 및 지식 부족, 부주의 등과 관련된 사고요인
- 간호사의 인적 요인: 간호사의 주의 부족, 의무태만 등

2. 환자안전 접근과 원칙
1) 환자안전 관련 용어
(1) 환자안전
- 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것
- 보건의료와 관련된 불필요한 위해를 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하 는 것(WHO)
(2) 의료오류
- 현재의 의학적 지식수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접 오류 :바람직하지 못한 결과를 가져오거나 그럴 가능성이 높은 것으로, 잘못된 것을 행하거나 해 야 할 것을 하지 않는 것을 포함한다.
오류
(3) 빠뜨림
- 주의가 산만하거나 피로, 스트레스 등으로 인해 올바른 행동 절차의 부정확한 수행에서 비롯된 것
(4) 실수
- 경험이나 훈련의 부족, 불충분한 지식 등으로 인해 정보를 올바르게 해석하지 못하거나, 옳지 않은 행동 절차를 수행하여 발생하는 것
(5) 근접오류
- 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성을 있을 수 있지만, 회복 조치 에 의해서 원하지 않는 결과가 예방된 경우
(6) 위해사건
- 의료대상자에게 위해를 가져온 사건
ex) 잘못된 부위나 잘못된 환자수술, 의도하지 않은 이물질 잔존, 잘못된 약물 투여로 인한 환자 사망이나, 심각한 장애 등

2) 환자안전의 원칙
① 의료오류의 최소화, 의료의 질적 향상
② 업무 수행 방법의 다양성에 주목
: 오류 발생시, 그 원인을 작업자의 실수, 부주의, 무관심 등으로 보기보다는 업 무 수행방법의 다양성에 주목하고 그 차이에서 원인을 찾음

참고 자료

염영희 외(2014), 간호관리학, 수문사 p. 629-642, 657
박연옥(2015),병원 안전관리문화가 간호사의 환자 안전관리활동에 미치는 영향, 석 사학위논문, 인제대학교 대학원
한국간호과학회 간호행정학회(2013), 간호관리학, 대한간호협회p349-350