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최초 등록일
2015.12.12
최종 저작일
2012.11
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목차

1. 건강력
2. 인체 시스템별 조사(Review of System)
3. 투여약물
4. 진단검사
5. 간호과정

본문내용

1. 건강력
(1) 인구사회학적 자료(Biographical Data)
․ 이름 : 이 길 o
․ 성별 / 연령 : M / 57
· 직업 : 자유업 교육정도 : 고졸 종교 : 무 결혼상태 : 기혼
․ 주호소 : dyspnea, chest pain
․ 진단명 : Cardiac arrest with successful resuscitation
․ 입원경로 : 응급

(2) 정보제공원(Source of History)
․ 아들

(3) 현병력(History of Present Care)
․ CHF, ASO, HTN으로 1년 전부터 예수병원 OPD f/u하시던 분으로 3년 전부터 dyspnea on exertion 발생했고, 내원일 저녁 11시경 환자분 문 두드리는 소리 들려서 보호자 목격한 상황에서 쓰러진 상태였다고 함. 이후 119 통하여 CPR 시행하면서 도착함.

(4) 과거력(Past History)
․ HTN, DM, TB
․ smoking : 1갑 / 일, 20yr alcohol : 1병/ day


2. 인체 시스템별 조사(Review of System)
(1) 전반적 건강상태 : 체격이 왜소하고 팔다리가 가늘며 눈은 크고, 피부가 붉고 각질이 많이 일어나있으며, 머리숱은 많으시다.

(2) 피부 : 피부는 건조하고 각질이 일어나 있으며 황달이나 박리, 발진 은 보이지 않는다. 탄력이 없고 피부가 거뭇거뭇한 반점으로 덮여있다. 손톱은 약간 누렇고 손톱, 발톱이 딱딱하다.

(3) 머리, 눈 : 두위는 대칭적이고, 얼굴도 대칭적이고 부종은 없다. 눈은 사시는 없고, 정확한 시력은 알 수 없으나 시력장애는 없다. 눈의 충혈은 발견되지 않았고 황달은 없다.
동공의 크기는 오른쪽, 왼쪽이 다 같았고 좌우 대칭적이며 안구는 좌, 우, 위, 아래로 잘 움직인다.

(4) 코, 귀 : 코의 외형은 대칭적이나, 산소호흡기로 인해 코와 입 주위가 발적되어 있었다. 청력은 정상이고 분비물은 없었다.

참고 자료

기본간호학 1, 2/ 수문사
성인간호학 ⅠⅡ/ 이향련 외/ 수문사
제 4판 성인간호학 上下/ 전시자 외/ 현문사
간호진단 / 한윤복외 / 현문사
기본간호중재와 수기/ 수문사

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