내과 케이스

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목차

1. 내과 사례연구 보고서
〔1〕 문헌고찰
〔2〕 간호력
1) 간호력
2) 간호사정
3) 입실 후 경과
4) 전체적인 개요 작성
5) 진단적 검사
6) 진단을 위한 수술 및 검사
7) 주요 약물요법
〔3〕 간호과정

참고문헌

본문내용

●간호력
1) 간호력
(1) 개인력
성명 : 이○○
성별 : F
연령 : 70
교육정도 : 고졸
주소 : 서울 영등포구 여의도동 롯데캐슬 IVY
학력 : 고졸
경제수준 : 중
종교 : 개신교
입원일자 : 2014년 4월 1일
입원경로 : 병실
정보제공자 : 며느리
진단명 : diabetes mellitus

(2) 현병력 (발병 시부터 병원에 오기까지의 상황)
상기 70세 여환 기저 DM에 대해 개인의원에서 f/u하는 자로 아침 lantus34단위, poagent로 조절 중이다. 최근 입맛이 없고, 또 체중조절목적으로도 식사를 잘 안해 왔다고 하며 식사는 하지 않더라도 인슐린은 꼬박꼬박 맞았고 3/27 평소 먹던 당뇨약과 고혈압약 그대로 복용한 이후로 아침, 점심을 거른 후 오후3시경 화장실 안에서 쓰러진 채로 발견되어 응급실 내원함.
응급실 내원 이후 50dw→10dw로 hydration하고 의식 돌아오고 oral intake 가능하여 식사한 이후 외래에서 f/u 하기 원해 퇴원한 자로 4/1 외래 내원하여 여전히 식이조절이 잘 안되고 DM control안되어 입원함.

(3) 과거력 (과거 질병력, 입원경험, 수술경험, 정기검진)
1990년도에 당뇨진단을 받고 2000년도에 고혈압 진단을 받음.

<중 략>

●간호과정
1)우선순위에 따른 간호진단
#1. 개인금식과 관련된 저혈당 2014-04-01
#2. 활동부족, 식이 불균형과 관련된 고혈당 2014-04-04~2014-04-10
#3. 혈당조절 부담과 관련된 불면증 2014-04-04~2014-04-10
#4. 낙상과 관련된 신체손상 2014-04-08
■ 주관적 자료
“밤에 화장실에 가려고 깬 뒤에 다시 잠들었는데 난간을 안올리고 자다가 떨어졌어요”
“떨어지면서 부딫힌 머리가 너무 아파요”
■ 객관적 자료
부딫힌 부분의 머리가 부어있음.
#5. 질병과 관련된 지식부족 2014-04-09
■ 주관적 자료
“당뇨인데 저혈당이 왜 나와요?”
■ 객관적 자료
기저 DM이었음에도 환자가 당뇨병에 대해 자세히 알고 있지 않음.
당뇨병으로 인한 합병증에 대해 인식하고 있지 않음.

참고 자료

김정혜 외 2인. 병리학. (정담미디어. 2011). pp. 292˜295 passim.
이웅현. 성인간호학. (퍼시픽 출판사.2004). pp. 375˜376 passim.
장주연. 쉽게 배우는 당뇨병. (군자출판사. 2004). pp. 3˜19 passim.
황경자 외 7인. 임상간호 실무지침서 개정2판. (임상간호사회. 2001). pp. 93˜217 passim.