건강보험심사평가원 프레젠테이션

목차

Ⅰ 요양급여비용 심사
1 심사대상 요양기관
2 심사건수 및 진료비 규모
3 심사의 필요성
4 심사의 의의
5 심사의 역할
6 심사영역
7 심사업무 흐름

본문내용

요양급여 비용 심사는 요양기관에서 건강보험 적용대상자에게 제공한 각 급여에 소요되는 모든 비용으로 청구한 진료비가 요양급여 기준 및 비용 산정기준에 맞는지 여부를 확인하는 심사입니다.

요양기관은 건강보험 적용대상자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 요양급여를 실시하고 있고 현재 상급종합병원 44개 종합병원 275개 등 총 83,783개의 요양기관이 심사대상이 되고 있습니다.

심평원의 통계자료에 따르면 심사건수 및 진료비 규모가 꾸준히 증가하면서 작년 2011년에는 심사결정건수가 10억3천2십7건, 진료비가 51조5천억원을 기록하고 있습니다. 이렇게 증하가는 심사결정건수와 진료비로 심평원의 역할은 점점 커지고 있습니다.

행위별수가제는 양질의 서비스가 가능한 반면
수입증대를 위한 행위량 증가가 수반 될 수 있으므로 적정진료 여부에 대한 심사 필요
진료량의 증가가 수반될 가능성이 높기 때문에 균형적 시각에서 심사 필요

참고 자료

없음