(혈흉,대동맥박리)부동과 관련된 피부통합성 장애 간호진단 간호과정

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본문내용

<객관적 자료>
①11.25 00:40경 drunk state로 길 걷다 1톤 트럭과 부딪히는 out car TA 후 C.C 있어 ER 통해 adm.후 graft stent시행함.
②11/25부터 부동상태임.
③midazolam으로 sedation된 상태임.
④욕창 발생 위험도를 사정함(Braden scale) (11/26)
자각인지도 : 전혀 느끼지 못함 (1)
습윤 : 항상 축축함 (1)
활동성 : 누워있는 자세 (1)
가동성 : 전혀 움직이지 못함 (1)
영양상태 : 불량 (1)
마찰과 밀리는 현상 : 문제 있음 (1)
총점 : 6
⑤Rt hip 5x5cm color change안에 0.2x0.2cm 물집, 0.5x0.5cm 찰과상있음.
StageⅡ
피부색 : black
배액 : 없음
냄새 : 없음
염증 : 없음
⑥Medifoam dressing 유지 중임

간호진단
부동과 관련된 피부통합성 장애

목표
<장기목표>
대상자의 피부통합성이 유지된다.

<단기목표>
①대상자의 피부가 깨끗하고 건조하게 유지된다.
②대상자의 욕창크기가 감소한다.
③피부의 color change가 사라진다.

참고 자료

없음