기본간호학 CH11 기록과 보고

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본문내용

Ⅴ 기록 : 대상자의 건강상태, 제공된 건강서비스, 이에 대한 대상자의 반응을 자료화하여 의사소통 할 수 있는 법적 문서
[서면에 기록한 것, 컴퓨터를 사용한 것, 대상자에 관해 쓰여진 것, 혹은 프린트된 모든 것]
Ⅴ 대상자 기록 : 확인서, 연구, 보험의 증거를 제공
대상자 건강관리를 계획하는데 기초가 된다.
Ⅴ 보고 : 다른 사람에게 정보를 주기 위한 목적 / 대상자에게 보고, 듣고, 행한 것에 대한 정보를 의사소통 하는 것

Ⅰ 기록의 목적
Ⅴ 의무기록 : 입원~퇴원 돌봄에 대한 영구적인 기록
의사소통, 법적인 자료, 배상, 교육, 연구, 감사와 질 평가 등으로 사용 / 대상자 : 모든 기록의 중심

1. 의사소통
대상자에 대한 기록 : 건강관리 요원간의 의사소통 수단으로 사용.
구두 < 기록을 통해서 정보를 좀 더 효율적으로 공유
근무시간이 다른 건강관리 요원들과도 대상자의 중요한 정보에 대해 의사소통을 할 수 있도록 돕는다.
- 의사소통 : 기록의 1차적 목적

2. 진단적/치료적 처방
대상자 기록은 진단적/ 치료적 처방을 포함한다.
간호사들은 대상자의 기록에 수록된 처방을 확실히 하고, 수행할 책임이 있다.
<응급상황 (구두처방 적용)이나 의사가 간호단위에 있지 못한 상황 (전화처방, 팩스처방 적용)을 제외>
진단적 처방이나 치료적 처방이 기록되고, 서명이 있을 때만 처방으로 인정하고 수행하게 되는 것이 대부분 기관의 정책이다.
- 구두 처방 : 의사가 그 처방을 수용하거나 실시하게 될 등록 간호사에게 직접 지시하여야 한다.
3. 간호계획
대상자의 간호계획 시 대상자에 대한 기록에서 필요한 정보를 얻을 수 있다. 입원 시 수집한 간호력 , 신체 사정 같은 기초자료와 현재 진행되고 있는 상태에 대한 기록 등의 자료를 이용할 수 있다.
- 기록을 통해서 대상자가 매일 간호계획에 어떻게 반응 하는지 알 수 있으며, 이에 따라 간호계획을 수정할 수 있다.

참고 자료

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