Chapter11. 기록과보고

목차

Ⅰ. 기록의 목적
Ⅱ. 기록의 원칙과 지침
Ⅲ. 기록방법
Ⅳ. 기록 양식
Ⅴ. 보고

본문내용

Ⅰ. 기록의 목적
● 의무 기록(medical record)
: 대상자의 입원~퇴원까지의 돌봄에 대한 영
구적인 기록
● 기록의 사용
: 의사소통, 진단적 치료적 처방, 간호계획
, 질 평가, 연구, 의사결정 분석자료, 교육
, 법적 기록, 비용의 상환, 역사적 문서, 통계

1. 의사소통
● 대상자 관련 기록은 건강관리 요원 간 의사소통 수단으로 사용
● 의사소통은 기록의 1차적 목적

2. 진단적 치료적 처방
● 응급상황(구두처방 적용), 의사가 간호 단위에 있지 못할 때(전화처방, 팩스처방 적용)를 제외하고, 진단적·치료적 처방이 기록되고 서명이 있을 때만 처방으로 인정하고 수행
-> 대부분 기관의 정책
● 구두처방 : 의사가 간호사에게 직접 지시

3. 간호계획
● 간호 계획 시 대상자 기초자료, 현재상태 자료 이용
● 매일 간호계획이 대상자에게 어떻게 반응하는지 알 수 있음 -> 간호계획 수정 가능

4. 질 평가
● 간호의 질과 간호사의 능력을 동시 or 소급하여 쳥가하지 위해 차트 검토
● 차트 : 질 평가 감사 시 중요한 증거자료

참고 자료

없음