본문내용
1. 지주막하 출혈(Subarachnoid hemorrhage)
1.1. 정의 및 병태생리
지주막하 출혈(SAH, Subarachnoid Hemorrhage)의 정의 및 병태생리는 다음과 같다.
지주막하 출혈이란 뇌동맥의 파열에 의해 발생한 출혈이 거미막 밑 공간으로 뇌척수액의 경로를 따라 확산되어 출혈이 발생하는 경우를 말한다. 지주막하 출혈의 주된 원인은 뇌동맥류이며, 뇌동맥류가 생기는 원인은 뇌혈관벽의 선천적 결함과 혈관벽의 퇴행성 변화라는 복합요인에 의한 것으로 설명된다. 뇌동맥류는 40~60세 때 가장 많이 발생하고 최근에는 20~30대에서도 그 발생정도가 늘어나고 있다. 대략 전 인구의 1~5%에서 발생하며 뇌동맥류가 터질 확률은 매년 약 1%로 추정된다.
뇌동맥류는 여러 가지 형태가 있지만 대개 주머니 모양 동맥류의 형태로 발생하며, 대부분 두개 내 동맥 특히 Willis고리와 분지 부위에 호발한다. 뇌동맥류의 원인 및 병태 생리는 아직 확실하게 알려진 것이 없으나, 동맥벽의 중간막과 탄력막(elastica)의 선천적인 결손(선천성 뇌혈관 벽의 이상)에 의한 것으로 생각된다. 다른 발생기전으로 동맥경화, 고혈압, 심방의 점액종(양성종양)에 의해 혈관이 막히는 색전, 균사체에 의한 혈관염, 외상 등이 있으며, 동맥 분지에 가해지는 뇌혈류의 혈역학적인 부담과 뇌동맥의 죽상경화변성에 의한 내탄력막(internal elastic membrane)의 손상과 중간막의 결손에 기인한다는 이론도 있다.
1.2. 원인
대부분의 지주막하 출혈은 뇌동맥류의 파열로 인해 발생한다. 뇌동맥류의 정확한 원인은 아직 명확히 밝혀지지 않았지만, 동맥벽의 선천적 결함과 퇴행성 변화가 복합적으로 작용하여 발생하는 것으로 설명되고 있다.
선천적 원인으로는 동맥의 중간막과 탄력막의 이상, 동맥벽의 구조적 약화 등이 있으며, 후천적 요인으로는 동맥경화, 고혈압, 흡연, 심방의 점액종 등이 있다.
특히 뇌동맥류는 40-60세에 가장 많이 발생하지만, 최근 20-30대에서도 발생 빈도가 증가하고 있다. 또한 유전적 요인도 중요한데, 직계 가족 중 2명 이상에게 동맥류가 발견되는 경우 위험이 높은 것으로 알려져 있다.
그 외에도 뇌동정맥기형, 모야모야병과 같은 선천성 혈관질환이나 외상, 감염, 혈관염 등도 뇌동맥류 발생의 원인이 될 수 있다.
따라서 지주막하 출혈의 원인은 주로 뇌동맥류의 파열이며, 이러한 뇌동맥류의 발생에는 유전적, 선천적, 후천적 요인들이 복합적으로 작용하는 것으로 이해할 수 있다.
1.3. 증상 및 진단
뇌동맥류가 파열되어 지주막하 출혈이 발생하면 다음과 같은 전형적인 증상이 나타난다"".
뇌동맥류 파열로 인한 지주막하 출혈 환자의 약 90%는 갑작스러운 격심한 두통, 구토, 의식 소실이 나타난다"". 이는 혈액이 빠르게 지주막하강으로 확산되어 뇌 조직을 자극하기 때문이다"".
또한 경부 강직, Kernig 징후(무릎관절 굴곡 시 신전 통증), 광공포증(빛공포증) 등 전형적인 수막자극 증상이 나타난다"".
드물게는 전구 증상 없이 의식 소실이 먼저 발생하고 이후 대뇌 제거경직(decerebrate rigidity)과 사지 경직이 나타나는 경우도 있다"".
뇌동맥류의 경고 증상으로 파열 2-3일 전 일시적인 두통이 약 20%에서 관찰되기도 한다"". 이는 동맥류로부터의 미세 출혈, 동맥류 벽내 출혈, 동맥류의 급격한 팽창 및 허혈 등에 기인한다"".
진단을 위해서는 먼저 전산화단층촬영(CT)을 시행한다"". CT에서 지주막하강 내 출혈이 관찰되면 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈을 진단할 수 있다"". CT에서 출혈이 관찰되지 않을 경우 요추천자를 통해 척수액 검사를 시행한다"". 척수액 검사에서 황색변조증(xanthochromia)이 확인되면 뇌동맥류에 의한 지주막하 출혈로 진단할 수 있다"".
1.4. 합병증
지주막하 출혈의 합병증은 크게 두개강 내 합병증과 두개강 외 합병증으로 나눌 수 있다.
두개강 내 합병증에는 재출혈, 뇌혈관 연축, 급성 수두증 등이 있다. 재출혈은 뇌동맥류 파열 환자에게 가장 심각한 문제이며, 재출혈 시 사망률은 70~90%에 달한다. 뇌혈관 연축은 뇌혈관의 직경이 감소하는 현상으로 거미막하출혈 후 약 3일부터 시작되어 6~8일째 최고조에 달하고, 약 12일 이후 점차 호전된다. 발생률은 70~90%이지만 실제 뇌혈류 감소로 인한 지연 신경학적 결손을 보이는 경우는 약 30%이며, 이 중 25%가 사망하고 10%에서 신경학적 장애가 남는다. 급성 수두증은 거미막하 출혈 후 며칠 내에 발생하며, 약 20%의 환자에서 발생하고 의식저하를 유발한다. 뇌실외 배액술이나 뇌실-복강 단락술이 필요할 수 있다.
두개강 외 합병증에는 심근경색 및 부정맥, 전해질 이상, 폐 합병증 및 위장관 출혈 등이 있다. 저나트륨혈증은 거미막하출혈 환자의 약 35%에서 발생하며, 의식저하와 간질이 주 증상으로 나타날 수 있다. 신경인성 폐부종은 드물지만 대부분 폐렴 등 감염이 원인이 된다. 또한 Cushing 궤양에 기인한 위장관 출혈도 약 4%에서 발생한다.이처럼 지주막하 출혈 환자에서는 다양한 합병증이 발생할 수 있어 주...
