본문내용
1. 외상성 지주막하 출혈
1.1. 서론 및 문헌고찰
1.1.1. 서론
OO병원 신경외과 중환자실(NSICU)에서 실습을 하게 되었습니다. NSICU에는 격리실 2개를 포함해 총 18개의 bed가 있고, 신경과 환자 2명과 신경외과 중환자가 14명이 재원하고 있었습니다. 대부분 수술 후의 환자 또는 중증의 환자들이었고, SAH(subarachnoid hemorrhage)를 진단 받은 환자가 70% 이상이었습니다. 그 외에는 ICH, aneurysm, ganglion 등의 환자가 있었습니다.
대상자 김OO님은 외상성 거미막하출혈(T-SAH)과 Cardiac arrest로 ER을 통해 중환자실에 입원하게 되었으며, 현재 GCS E1/V1/M1로 coma 상태에 있었습니다. 내원환자의 70%를 차지하고 있는 SAH에 대해 공부해보고 신경외과 중환자실의 무의식 환자의 간호에 대해 공부해보고자 김OO님을 대상으로 사례연구를 하고자 합니다. 이번 사례연구를 통해 직접 GCS를 사정해보고 무의식 환자가 갖는 간호문제에 대해 생각해보고 알아보며 직접 기본간호를 제공해 보고자 합니다.
1.1.2. 문헌고찰
1.1.2.1. 정의
지주막하 출혈은 피아 마터(연막), 지주막, 경막 등 뇌막 구조 중 중간에 있는 지주막과 가장 안쪽의 연막 사이에 있는 공간에 출혈이 발생하는 것이다." 이 지주막하 공간은 뇌의 혈액을 공급하는 대부분의 큰 혈관들이 지나다니는 통로이자 뇌척수액이 교통하는 공간이다. 따라서 뇌혈관에서 출혈이 생기면 가장 먼저 지주막하 공간에 스며들게 된다."
1.1.2.2. 병태생리
지주막하 출혈의 병태생리는 다음과 같다""
지주막하 출혈의 원인은 뇌동맥류의 파열에 의한 것이 전체의 65%를 차지할 정도로 가장 많다"" 지주막하 출혈은 크게 자발성 출혈과 외상성 출혈로 나눌 수 있는데, 자발성 출혈은 나이를 가리지 않고 발생하며, 뇌혈관에 꽈리 모양의 주머니를 형성하는 선천적인 뇌동맥류나 기타 뇌혈관 기형이 있다가 우연한 기회에 터져 뇌출혈을 일으키는 경우가 대부분이다"" 자발성 지주막하 출혈의 원인으로는 뇌동맥류의 파열, 뇌동정맥 기형의 출혈, 추골 동맥의 박리, 뇌혈관염, 혈액응고 이상 등 여러 가지가 있지만, 이 중에서 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈이 80%로서 지주막하 출혈이 있을 때 가장 먼저 의심하게 된다"" 뇌동맥류의 원인 및 병태 생리는 아직 확실하게 알려진 것이 없으나, 원인으로는 선천성 뇌혈관 벽의 이상, 동맥경화, 고혈압, 심방의 점액종(양성종양)에 의해 혈관이 막히는 색전, 균사체에 의한 혈관염, 외상 등이 있으나, 대개 나이든 환자의 경우는 동맥경화나 고혈압과 같은 원인에 의한 것이 많은 것으로 알려져 있고, 뇌동맥류가 흔히 발생하는 위치는 전교통 동맥, 후교통 동맥, 중대뇌 동맥 분지 부위이며, 그 외에도 다양한 위치에 이런 뇌동맥류가 발생하게 된다""
1.1.2.3. 증상 및 징후
갑작스러운 심한 두통, 심한 구역질과 구토 등의 의식이 있는 경우에서부터 실신이나 의식이 소실되는 경우까지 그 증상이 다양하나, 무엇보다도 특징적인 증상으로는 갑작스럽고 머리를 망치로 맞아 깨질 것 같은 정도의 극심한 두통이다. 이 외에도 안구의 운동이나 동공의 움직임을 지배하는 동안 신경의 마비에 의해 안검하수(윗 눈꺼풀이 늘어지는 현상) 및 복시(사물이 이중으로 보이는 현상), 빛을 싫어하게 되는 광선 공포증이나 목이 뻣뻣해지는 등 전형적인 수막 자극 증상이 나타나며, 경련과 같은 발작을 일으키는 경우도 있다. 때로는 의식장애가 심하고, 혼수상태에서 깨어나지 않은 채 죽는 경우도 있는데, 대체적으로 뇌동맥류 파열 후 3분의 1의 환자가 그 자리에서 즉사하고, 그 외 3분의 1은 병원에 이송 도중 또는 병원에서 사망하게 되며, 나머지 환자만이 치료를 받는 것으로 알려져 있다.
1.1.2.4. 진단적 검사
외상성 지주막하 출혈의 경우 진단적 검사로는 뇌 전산화 단층촬영(CT)과 요추 천자가 주로 활용된다"이다.
뇌 전산화 단층촬영(CT)은 지주막하 출혈의 진단에 있어 가장 중요한 검사로, 출혈 후 48시간 이내에 약 95% 이상의 환자에서 진단이 가능하다. 반면 뇌 전산화 단층촬영으로 진단이 애매하거나 출혈이 관찰되지 않는 경우에는 요추 천자를 통해 뇌척수액 검사를 실시하여 출혈 여부를 확인할 수 있다.
일단 지주막하 출혈이 진단되면 그 원인이 무엇인지를 파악하기 위해 추가로 뇌혈관 조영술을 시행한다. 뇌혈관 조영술은 침습적인 방법이지만 가장 기준이 되는 검사이다. 최근에는 비침습적인 전산화 단층 혈관 조영술 및 자기공명 혈관 조영술 검사를 먼저 시행하고 필요에 따라 뇌혈관 조영술을 시행하는 경우가 많다.
1.1.2.5. 치료와 간호
(1.1.2.5. 치료와 간호)
외상성 지주막하 출혈의 치료는 대표적인 3가지 방법이 있다""
첫째, 뇌동맥류의 경우 개두술을 통해 동맥류 경부를 직접 결찰하는 동맥류 경부 직접 결찰술이다""
이 방법은 정상적인 혈류를 유지하되 동맥류로 혈류가 공급되지 않도록 동맥류를 완전히 분리시키는 가장 이상적인 치료법이다""
둘째, 경우에 따라 동맥류 경부 직접 결찰이 어려운 경우가 있는데, 이때는 포착, 근위동맥 결찰, 포장, 우회술 등의 다른 수술적 방법을 사용할 수 있다""
셋째, 수술 없이 특수합금으로 만들어진 코일을 뇌혈관 조영술과 같은 방법으로 뇌동맥류로 접근시켜 뇌동맥류를 막는 코일 색전술 방법도 있다""
이처럼 환자의 상태와 동맥류의 특성에 따라 담당의사가 가장 적절한 치료법을 선택한다""
수술 후에는 혈관 연축과 같은 합병증을 예방하기 위해 여러 가지 약물 치료가 추가적으로 이루어지며, 수두증이 발생한 경우에는 뇌실-복강 단락술 등의 처치가 필요할 수 있다""
이와 더불어 외상성 지주막하 출혈 환자에 대한 간호중재도 매우 중요하다""
수술 전에는 환자의 동의서 작성, 검사 및 협진 진행, 수술 전 처치 등이 이루어지며, 수술 후 중환자실에서는 집중치료가 제공된다""
특히 의식수준 확인, 동공반사 관찰, 신체 사정, 상처 관리, 감염 예방, 배설 관리, 영양 공급, 통증 조절 등 다양한 간호활동이 필요하다""
또한 재출혈, 뇌혈관 연축, 수두증 등의 합병증을 예방하기 위한 집중적인 모니터링과 간호중재가 요구된다""
이처럼 외상성 지주막하 출혈 환자의 치료와 간호는 매우 복잡하고 다각적인 접근이 필요한 상황이다""(1) 치료방법
동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈의 경우 재출혈 방지가 가장 중요한데, 가장 이상적인 방법은 개두술을 통해 동맥류 경부를 클립으로 결찰하여 정상적인 혈류를 유지하면서도 동맥류로 혈류가 공급되지 않게 하는 동맥류 경부 직접 결찰술이다. 그러나 경우에 따라서는 경부 직접 결찰이 곤란한 경우가 있는데, 이때는 포착, 근위동맥 결찰, 포장, 우회술 등의 다른 수술적 방법을 사용할 수 있다. 최근에는 수술 없이 특수합...
