소개글
"보험심사관리사"에 대한 내용입니다.
목차
1. 보험청구 심사자의 주요 업무 및 역할, 비전
1.1. 건강보험의 의의
1.2. 요양급여 비용 산정
1.3. 보험심사청구자의 주요 업무
1.4. 관련 기관의 기능
1.5. 건강보험정책심의위원회
2. 진료비 지불제도
2.1. 수가의 구성
2.2. 행위별 수가의 장단점
2.3. 포괄수가제의 장단점
2.4. 기타 지불제도
3. 의료보험 제도
3.1. 건강보험제도의 특성
3.2. 건강보험제도의 기능 및 목적
3.3. 의료급여 제도
4. 상대가치점수와 요양기관 종별 가산율
4.1. 수가의 구성
4.2. 요양기관 종별 가산율
4.3. 가산율 적용의 예외
5. 진료비 본인일부부담제도
5.1. 건강보험
5.2. 의료급여
5.3. 본인부담 경감제도
6. 차상위 본인부담제도 및 본인부담 상한제
6.1. 차상위 구분
6.2. 차상위 본인부담
6.3. 본인부담 상한제
7. 보험심사관리사 자격 및 역할
7.1. 보험심사관리사 자격
7.2. 보험심사간호사의 역할
7.3. 보험심사간호사의 장단점
8. 참고 문헌
본문내용
1. 보험청구 심사자의 주요 업무 및 역할, 비전
1.1. 건강보험의 의의
건강보험은 국민의 질병·부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하는 제도이다.
질병이나 부상으로 인해 발생하는 고액의 진료비는 가계에 과도한 부담이 되는 것을 방지하기 위하여, 국민들이 평소에 보험료를 내고 보험자인 국민건강보험공단이 이를 관리·운영하다가 필요시 보험급여를 제공함으로써 국민 상호간 위험을 분담하고 필요한 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 사회보장제도이다.
1.2. 요양급여 비용 산정
요양급여 비용 산정은 환자가 의료기관에서 진료를 받고 지불해야 하는 진료비를 결정하는 것이다. 요양급여 비용은 본인부담금과 공단부담금의 합으로 구성된다.
본인부담금은 환자가 실제 지불해야 하는 금액이며, 공단부담금은 국민건강보험공단에서 지불하는 금액이다. 요양급여 비용 총액은 본인부담금과 공단부담금의 합계가 된다.
요양급여 비용 산정 시 고려되는 요소는 크게 상대가치점수와 환산지수이다. 상대가치점수는 의료행위에 소요되는 업무량, 진료 비용, 의료사고 비용 등을 반영하여 결정된다. 환산지수는 매년 건강보험정책심의위원회에서 결정되며, 임금상승률과 물가상승률 등을 반영하여 책정된다.
이러한 상대가치점수와 환산지수를 곱하여 최종 요양급여 비용이 산출된다. 예를 들어 특정 진료행위의 상대가치점수가 100점이고 환산지수가 80원이라면, 해당 진료행위의 요양급여 비용은 8,000원(100점 x 80원)이 된다.
이처럼 요양급여 비용 산정은 건강보험제도의 핵심이 되는 과정으로, 적정한 수준의 진료비 청구와 지불이 이루어지도록 하는 데 중요한 역할을 한다.
1.3. 보험심사청구자의 주요 업무
보험심사청구자의 주요 업무는 다음과 같다.
진료비 심사청구, 심사기준관리 및 교육, 외부기관 협조(공단,심평원), 수가관리, 민원처리 등의 업무를 수행한다. 진료비 심사청구 업무는 보험자 측에 제공된 진료내역에 대해 적정성을 심사하고 객관적인 증빙자료를 첨부하여 진료비를 청구하는 것이다. 심사기준관리 및 교육 업무는 변화하는 건강보험 정책과 법규에 맞추어 요양기관 및 관련 부서에 교육을 제공하고 이를 관리하는 것이다. 외부기관 협조 업무는 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 관련 기관과 긴밀한 협조 체계를 구축하고 정보를 교류하는 것이다. 수가관리 업무는 요양급여 항목별 수가 기준을 관리하고 적정성을 검토하는 것이다. 민원처리 업무는 진료비 지급과 관련된 환자와 요양기관의 다양한 민원을 접수 및 처리하는 것이다. 이와 같이 보험심사청구자는 국민건강보험 제도의 운영 및 진료비 지불과 관련된 포괄적인 업무를 수행하며, 이를 통해 적정 의료서비스 제공과 건강보험 재정의 효율적 운영에 기여한다.
1.4. 관련 기관의 기능
보건복지부의 기능은 보험료율 및 보험료 부과기준 결정, 요양급여의 범위등을 결정, 급여의 상대가치 결정, 건강보험 공단의 예산 및 규정 승인, 건강보험 정책 결정 등이다.
국민건강보험공단의 기능은 보험급여의 관리, 노인장기요양보험, 급여사후관리, 보험료부과징수, 자격관리, 보험급여 비용의 지급 등이다.
보험심사평가원의 기능은 요양급여비용의 심사, 심사평가 기준의 개발, 현지조사, 조사연구 및 위탁업무, 지표연동 자율개선제, 요양급여 적적성 평가 등이다.
1.5. 건강보험정책심의위원회
건강보험정책심의위원회는 건강보험 요양급여의 기준, 요양급여 비용에 관한 사항, 직장가입자의 보험료율, 지역가입자의 보험료 부과 점수당 금액 등 건강보험 정책에 관한 주요사항을 심의, 의결하기 위한 보건복지부 장관 자문 및 의결기구이다. 건강보험의 주요 결정은 모두 건정심 의결을 받도록 건강보험법에 명시되어 있다. 즉, 건강보험정책심의위원회는 건강보험 제도와 관련된 핵심적인 사항들을 전반적으로 심의하고 의결하는 중요한 기관이라고 볼 수 있다.
2. 진료비 지불제도
2.1. 수가의 구성
수가는 병원이 의료서비스를 제공한 대가로 환자와 보험자로부터 받게 되는 진료비 산정의 기준이다. 수가는 상대가치점수와 환산지수의 곱으로 결정된다.
상대가치점수는 의사의 시간과 노력, 진료 시 소요되는 인력·시설·장비 등의 양, 의료사고 위험도 등을 고려하여 산출된다. 상대가치점수가 높을수록 수가도 높아진다.
환산지수는 물가상승률, 임금상승률 등을 반영하여 매년 건강보험정책심의위원회에서 결정한다. 2020년 기준 환산지수는 병원·요양병원 76.2원, 의원 85.8원이다.
따라서 수가 = 상대가치점수 × 환산지수로 계산되며, 상대가치점수와 환산지수 두 요인이 모두 수가 결정에 중요한 역할을 한다고 볼 수 있다.
2.2. 행위별 수가의 장단점
행위별 수가제는 각각의 의료행위에 대해 정해진 가격을 지불하는 방식으로, 이는 환자에게 충분한 양질의 의료서비스를 제공할 수 있다는 장점이 있다"" 하지만 과잉진료, 과잉검사 등을 초래할 우려가 있고 국민의료비 증가, 수가구조의 복잡성으로 인한 청구오류나 허위·부당청구 등의 단점도 있다""
2.3. 포괄수가제의 장단점
포괄수가제는 한 가지 치료행위가 기준이 아니라 환자가 어떤 질병의 진료를 위하여 입원했는가에 따라 질병군(환자군)별로 미리 책정된 일정액의 진료비를 지급하는 제도이다. 포괄수가제의 장점은 경영과 진료의 효율화, 과잉진료나 의료서비스 오남용 억제, 의료인과 심사기구, 보험자 간의 마찰 감소, 진료비 청구 방법의 간소화, 진료비 계산의 투명성 제고 등이다. 반면 단점으로는 서비스 제공을 최소화하여 의료 질적 수준의 저하와 환자와의 마찰 우려, DRG 코드 ...
참고 자료
http://www.casemanager.or.kr/page.php?Main=3&sub=1<보험심사간호사회>
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자격증 사전, SS 직업문제연구소 편집부 병원행정사
[데일리메디 고재우 기자] 병원행정사를 보건의료인력에 포함시키는 법안이 추진된다. http://www.dailymedi.com/detail.php?number=850468
메디포뉴스 최지현 기자 보험심사간호사가 하는 일, 궁금하세요?
http://medifonews.com/news/article.html?no=28261
