소개글
"환자 안전 사고"에 대한 내용입니다.
목차
1. 서론
1.1. 환자안전의 정의와 중요성
1.2. 환자안전사고의 분류
2. 환자안전사고의 사례
2.1. 근접오류 사례
2.2. 위해사건 사례
2.3. 적신호사건 사례
3. 환자안전사고의 원인
3.1. 의료진의 부주의
3.2. 의료 환경 및 시스템의 문제점
4. 환자안전사고 예방을 위한 방안
4.1. 의료진 교육 및 안전관리 시스템 구축
4.2. 환자 참여 및 의사소통 강화
4.3. 병원 환경 및 인력 개선
5. 결론
5.1. 환자안전 문화 조성의 필요성
5.2. 다학제간 협력 및 정부 정책의 역할
6. 참고 문헌
본문내용
1. 서론
1.1. 환자안전의 정의와 중요성
환자안전이란 의료서비스 제공 과정에서 발생할 수 있는 예기치 않은 위해를 최소화하는 것을 의미한다. 세계보건기구(WHO)에 따르면 환자안전은 "보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소"하는 것이다. 환자안전은 의료의 질과 직결되어 있으며, 환자에게 제공되는 치료와 돌봄의 질을 향상시키는 데 핵심적인 역할을 한다.
의료서비스 과정에서 발생할 수 있는 다양한 위해 사건들은 환자의 생명과 건강을 위협할 수 있다. 환자안전사고는 병원 내에서 흔히 발생하며, 이로 인해 환자에게 신체적, 정신적 손상이 가해질 수 있다. 실제로 매년 전 세계적으로 수많은 환자들이 예방 가능한 의료 오류로 인해 사망하거나 장애를 겪고 있다. 이에 환자안전은 의료서비스의 질 향상에 있어 매우 중요한 요소라고 할 수 있다.
1.2. 환자안전사고의 분류
환자안전사고는 크게 세 가지 유형으로 분류된다. 첫 번째는 근접오류(near miss)로, 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해 가능성이 있었지만 실제로는 환자에게 위해를 가져오지 않은 사건이다. 두 번째는 위해사건(adverse event)으로, 의료 서비스 제공 과정에서 의도하지 않은 상해나 부작용이 발생하여 환자에게 위해를 가져온 사건이다. 마지막으로 적신호사건(sentinel event)은 환자에게 장기적이고 심각한 위해를 초래한 위해사건을 말한다. 적신호사건의 예로는 잘못된 부위 수술, 수술 후 의도하지 않은 이물질 잔존, 약물 투여로 인한 환자 사망이나 심각한 장애, 입원 환자의 자살이나 유괴 등이 있다. 이러한 환자안전사고 분류를 통해 사고의 심각도와 잠재적 위험성을 파악할 수 있으며, 근본 원인 분석과 예방 대책 마련에 활용된다.
2. 환자안전사고의 사례
2.1. 근접오류 사례
근접오류 사례는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있지만 환자에게 위해를 가져오지 않은 사건을 말한다. 예를 들어 잘못된 부위나 잘못된 환자에 대한 수술 시도, 수술/시술 후 의도하지 않은 이물질 잔존, 그리고 잘못된 약물 투여로 인한 환자 사망이나 심각한 장애 등이 이에 해당한다.
이러한 근접오류 사례는 위해사건으로 이어지는 것을 막기 위해 즉각적으로 발견되고 보고되어야 한다. 근접오류 사례에 대해 보고체계를 통해 체계적인 분석을 실시하면 근본원인을 찾아내어 시스템을 개선할 수 있다. 이를 통해 유사한 오류의 재발을 예방할 수 있다.
제공된 사례에서는 이○○ 간호사가 혈액암 환자 종○○님에게 항암화학요법을 시행하면서 Adriamycin을 Infusion pump를 사용하여 투여한 것이 근접오류에 해당한다. Adriamycin은 발포성 약제로 Infusion pump를 사용하면 안 되는 약물이지만, 간호사가 약물에 대한 정확한 지식이 부족하여 잘못된 방법으로 투여한 것이다. 다행히 이 사례에서는 환자에게 위해가 발생하지 않았지만, 만약 Adriamycin이 주변 조직으로 새어나오거나 정맥염, 조직 괴사 등이 발생했다면 심각한 결과를 초래할 수 있었다.
이처럼 근접오류 사례는 실제 환자에게 발생하지 않았지만 위해 발생의 가능성이 있었던 사건이다. 의료기관에서는 이러한 근접오류 사례를 체계적으로 보고하고 분석하여 재발 방지를 위한 대책을 마련해야 한다. 또한 의료진에 대한 지속적인 교육을 통해 약물 지식 및 투여 방법에 대한 숙지를 강화함으로써 유사한 오류가 발생하지 않도록 해야 할 것이다.""
2.2. 위해사건 사례
위해사건 사례"는 환자의 기저질환과 관계없이 의료서비스로 인해 발생한 사망, 주요 기능의 영구적 손실 등 심각한 신체적, 정신적 손상 등이 예기치 않게 발생한 사고를 의미한다.
예를 들어, 환자 A의 경우 급성 골수성 백혈병 치료를 위해 항암화학요법을 받는 중 중심정맥관 관리 소홀로 인해 감염이 발생하였다. 감염으로 인한 합병증으로 폐렴, 패혈증, 다장기부전이 악화되어 결국 사망에...
참고 자료
한국의료분쟁조정중재원, “감염”, (2022.05.28.) https://www.k-medi.or.kr//lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=1138,
황옥남 외(2019). 성인간호학 상권 제 7판. 현문사
이동건 외 11명, ⌜국내자료를 근거로 한 호중구감소성 발열 환자의 경험적 치료 지침⌟, ⌜Infection and Chemotherapy⌟, 대한감염학회, 2011년, 286쪽
송경애 외(2020). 기본간호학1. 수문사.
김윤신 ‧ 김태은, ⌜판례를 통한 간호사 관련 의료사고의 과실책임 분석⌟, ⌜Korean Journal of Legal Medicine⌟논문지, 2019년, 122쪽
환자안전 주의경보, KOPS(환자안전보고학습시스템, PSA_3-sk_2018001, 2019.01.30.
최신정신건강간호학 각론, 도복늠 외, 정담미디어.
이상윤. 이대목동병원 신생아 사망 사건 이후 달라져야 할 것들: 의료 관련 감염 예방을 위한 구조 변화가 필요하다. 의료와사회 제8호. pp 157-169, 2017.
이영미. 환자안전문화 인식에 따른 안전사고발생. Journal of the Korea Academia-Industrial cooperation Society. Vol. 13, No. 1 pp. 117-124, 2012.
염호기. 환자안전 관리와 전망. J Korean Med Assoc. 2013 Jun;56(6):454-458. Korean.
Published online Jun 13, 2013.
병원 91병동 근접오류 보고서
extravasation 일혈 정의, 대처 네이버블로그
https://blog.naver.com/dreamnurse7/222449791703
