소개글
"베카론 투약오류"에 대한 내용입니다.
목차
1. 서론
1.1. 의료 안전사고의 현황
1.2. 간호사의 역할과 중요성
2. 사례 소개
2.1. 제주대병원 영아 사망 사건
2.2. '베카론' 오투약 사건
3. 문제 분석
3.1. 투약오류의 정의 및 유형
3.2. 투약오류 발생 요인
3.3. 투약오류 사례의 문제점
4. 간호사의 역할과 대응 방안
4.1. 투약 과정의 간호사 역할
4.2. 단기적 해결방안
4.3. 장기적 해결방안
5. 평가 및 성과 지표
6. 참고 문헌
본문내용
1. 서론
1.1. 의료 안전사고의 현황
의료 안전사고의 현황은 다음과 같다.
의료서비스가 전문화, 대형화됨에 따라 의료진들의 책임의식과 안전의식 등이 저하되면서 병원 내 안전관리 관련 의료사고가 빈번하게 발생하고 있다. 국외에서는 국가마다 차이가 있으나 입원당 5.0~16.3%의 위해 사건이 발생하는 것으로 보고되었고 그중 12.5~19.8%가 사망을 일으키는 것으로 나타났다. 이때, 발생한 위해 사건은 최소 29%에서 최대 83%까지 예방 가능한 것으로 나타났다.
2016년부터 의료기관들이 자발적으로 환자안전사고에 대해 신고하는 '환자안전보고학습시스템' 시행 이후 환자에게 위해가 발생한 사건은 2016년 382건, 2017년 2,538건, 2018년 4,785건으로 확인되었으며 2016년 7월부터 2019년 9월 약 22,800여 건의 환자안전사고가 보고되어 지속해서 증가하는 추세이다. 환자안전과 관련된 의료사고는 의료의 질 저하와 재정적인 손실 등을 초래할 수 있으므로 주목할 필요가 있다.
1.2. 간호사의 역할과 중요성
간호사의 역할과 중요성은 매우 크다. 간호사는 환자 곁에서 24시간 동안 환자의 상태를 관찰하고 의사의 처방에 따라 적절한 간호를 제공하는 핵심 의료 인력이다.
첫째, 간호사는 약물 투여 과정에서 매우 중요한 역할을 담당한다. 간호사는 의사의 처방에 따라 환자에게 약물을 투여하는데, 이때 투약 전 5대 원칙(Right Patient, Right Drug, Right Dose, Right Route, Right Time)을 반드시 확인해야 한다. 이를 통해 투약오류를 예방하고 환자의 안전을 보장할 수 있다.
둘째, 간호사는 환자의 건강상태를 지속적으로 관찰하고 모니터링하는 역할을 한다. 간호사는 환자의 활력징후, 증상, 반응 등을 면밀히 관찰하여 응급상황 발생 시 신속하게 대처할 수 있다. 또한 환자의 상태 변화를 의사에게 신속히 보고하여 적절한 치료가 이루어질 수 있도록 한다.
셋째, 간호사는 환자와 가족을 대상으로 교육과 상담을 제공한다. 간호사는 환자와 가족에게 질병, 치료, 관리 등에 대한 정보를 제공하여 환자가 능동적으로 자신의 건강관리에 참여할 수 있도록 돕는다. 또한 환자와 가족의 불안감을 해소하고 치료에 대한 순응도를 높임으로써 양질의 의료서비스를 제공한다.
넷째, 간호사는 의료팀 내에서 의사소통의 핵심 역할을 한다. 간호사는 환자와 의사 간의 다리 역할을 수행하며, 환자의 상태 변화나 문제점을 의사에게 신속히 전달한다. 또한 의사, 약사, 영양사 등 다른 의료진과 협력하여 환자의 통합적인 간호를 제공한다.
종합적으로 볼 때, 간호사는 환자 안전을 최우선으로 하는 의료 전문가로서 질병 예방, 건강 증진, 회복 지원 등 환자 돌봄의 핵심 역할을 담당한다고 할 수 있다. 따라서 간호사의 역할과 전문성은 환자 안전과 의료 서비스의 질 향상에 매우 중요하다고 할 수 있다."
2. 사례 소개
2.1. 제주대병원 영아 사망 사건
2022년 3월 제주대학교 병원에서 코로나바이러스에 감염된 12개월 영아가 간호사의 투약오류로 숨진 사건이 발생했다. 담당 간호사가 에피네프린 5㎎을 네뷸라이저로 투약하라는 의사의 지시와 달리 직접 주사 시 기준치(소아 적정량 0.1㎎)의 50배에 달하는 약물을 한 번에 투약한 것이 원인이었다. 그뿐만 아니라, 사건 보고는 영아 사망 후 4일이나 후에 지연된 것으로 나타났다. 피해자가 사망했고 이에 더해 의료기록지를 수정하고 삭제하는 등의 방법으로 오투약 사실을 적극적으로 은폐 시도했다. 검찰은 지난 12일 영아 오투약 사망사고를 내고 이를 조직적으로 은폐한 제주대병원 간호사 3명에 대해 2심에서도 최대...
참고 자료
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https://www.tennessean.com/story/news/health/2020/03/03/vanderbilt-nurse-radonda-vaught-arrested-reckless-homicide-vecuronium-error/4826562002/ (인물사진 및 극약 표시 사진)
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손현규 기자, “'간호사 실수로 군인 사망'…병원은 조직적 증거 은폐”, 연합뉴스, 2016.06.20, https://www.yna.co.kr/view/AKR20160619013300065
김철중 의학전문 기자, "실수 보고한 의료진에 賞… 오류와 사고 확 줄었죠", 조선일보, 2020.07.25, https://www.chosun.com/site/data/html_dir/2020/07/24/2020072404386.html?utm_source=naver&utm_medium=original&utm_campaign=news
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송명희, 천자혜, 고홍, 김기준, “투약오류 건에 대한 근본원인분석 시행”, 한국의료질향상학회, Vol.18No.1[2012]
제주대병원 약물 오투약 영아 사망사고 간호사 항소 모두 기각
https://www.jejusori.net/news/articleView.html?idxno=418476
간호사 오투약 실수로 군인 사망…병원은 조직적 증거 은폐 https://www.donga.com/news/article/all/20160620/78756562/2
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이슬희 외 1명, 2021, 임상간호사의 투약오류보고 의도에 영향을 미치는 요인
