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1. 보험청구 심사자의 주요 업무 및 역할, 비전
1.1. 건강보험 제도의 목적 및 의의
건강보험 제도의 목적 및 의의는 다음과 같다.
국민의 질병·부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 그 목적으로 한다. 즉, 질병이나 부상으로 인한 고액의 진료비 발생으로 가계에 과도한 부담이 되는 것을 방지하기 위해 도입된 제도이다. 국민 모두가 평소에 보험료를 납부하고 필요시 보험급여를 받을 수 있도록 하여 국민 상호 간 위험을 분담하고 필요한 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 사회보장제도인 것이다. 이를 통해 의료비 문제 해결, 건강과 가계 보호, 사회연대 강화, 사회통합 도모 등의 기능을 수행한다.
1.2. 요양급여 및 본인부담금
요양급여는 건강보험 가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 제공되는 진찰, 검사, 약제, 치료, 재료의 지급, 처치, 수술 및 그밖의 예방, 재활, 입원, 간호, 이송 등을 말한다. 즉, 건강보험 제도를 통해 필요한 의료 서비스를 받을 수 있도록 하는 것이 요양급여이다. 이때 요양급여 비용은 본인부담금과 공단부담금으로 구성된다. 본인부담금은 건강보험 가입자 및 피부양자가 의료기관을 이용할 때 지불해야 하는 금액이며, 공단부담금은 국민건강보험공단에서 지불하는 금액을 말한다. 따라서 요양급여 총액은 본인부담금과 공단부담금의 합계이다. 이처럼 요양급여 제도를 통해 국민들은 질병이나 부상에 대한 경제적 부담을 줄일 수 있으며, 필요한 의료 서비스를 적정 수준에서 제공받을 수 있는 것이다.
1.3. 보험심사청구자의 주요 업무
보험심사청구자의 주요 업무는 진료비 심사청구, 심사기준관리 및 교육, 외부기관 협조(공단, 심평원), 수가관리, 민원처리 등이다.
진료비 심사청구 업무에서는 건강보험 가입자 및 피부양자의 진료내역에 대해 적정성 여부를 검토하고 심사를 통해 요양급여 비용을 청구한다. 이를 위해 요양급여기준, 수가 및 행위 등에 대한 전문지식이 필요하다. 또한 삭감된 진료비에 대한 이의신청 및 심판청구 업무도 수행한다.
심사기준관리 및 교육 업무에서는 건강보험심사평가원에서 제시하는 심사기준을 관리하고 요양기관 내 관련 교육을 실시한다. 이를 통해 적정한 진료 및 청구가 이루어지도록 하고 있다.
외부기관 협조 업무에서는 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등과 협력하여 진료비 지급, 본인부담금 정산, 적정성 평가 등의 업무를 진행한다.
수가관리 업무에서는 건강보험 행위 및 약제 수가 변경 사항을 파악하고 병원 내부에 반영하며, 신규 수가 개발 시 관련 부서와 협력한다.
마지막으로 민원처리 업무에서는 본인부담금, 진료내역 등에 대한 환자 및 보호자의 문의사항을 해결하고 있다.
이처럼 보험심사청구자는 의료기관의 경영 및 재정 관리와 관련된 다양한 업무를 총괄적으로 수행하며, 보험제도와 의료 현장의 연결고리 역할을 담당한다고 볼 수 있다.
1.4. 관련 기관의 기능
보건복지부의 기능은 건강보험 정책 수립 및 관리를 담당하는 것이다. 구체적으로 보험료율과 보험료 부과 기준 결정, 요양급여의 범위와 상대가치 결정, 건강보험공단의 예산 및 규정 승인, 건강보험 정책 결정 등의 역할을 수행한다. 국민건강보험공단은 보험급여의 관리, 보험료 부과·징수, 자격관리, 보험급여 비용의 지급 등을 담당한다. 보험심사평가원은 요양급여비용의 심사, 심사평가 기준 개발, 현지조사, 조사연구 등의 기능을 수행한다. 이렇게 각 기관들은 서로 다른 역할과 기능을 담당하며, 이를 통해 효과적인 건강보험 체계를 운영하고 있다.건강보험정책심의위원회는 건강보험 요양급여의 기준, 요양급여 비용, 보험료율 등 건강보험 정책의 주요사항을 심의·의결하는 기구이다. 보건복지부 장관의 자문기구이자 의결기구로서, 건강보험법에 의해 설치된 것이다. 건강보험 정책의 주요 결정은 모두 건강보험정책심의위원회의 의결을 거치도록 명시되어 있다. 이를 통해 건강보험제도의 주요 의사결정에 관련 이해당사자들의 참여와 의견수렴이 이루어지도록 하고 있다.
1.5. 건강보험정책심의위원회
건강보험정책심의위원회는 건강보험 요양급여의 기준, 요양급여 비용에 관한 사항, 직장가입자의 보험료율, 지역가입자의 보험료 부과 점수당 금액 등 건강보험 정책에 관한 주요사항을 심의, 의결하기 위한 보건복지부 장관 자문 및 의결기구이다. 건강보험의 주요 결정은 모두 건강보험정책심의위원회(건정심) 의결을 받도록...
