본문내용
1. 기관내 삽관
1.1. 기관내 삽관의 정의
기관내 삽관은 호흡정지, 호흡저하, 저산소증, 저환기 상태 등 양압 환기가 필요할 때 기도개방성을 유지하기 위해 기관 내로 튜브를 넣어 기도를 확보하는 시술이다. 의식변화로 기도 유지할 수 없거나 gag reflex 소실 등의 경우 기도를 확실히 유지하여 효과적인 환기와 산소화가 이루어지도록 한다. 또한 기도흡인을 예방하기 위해 상악안면부의 감각 손상으로 출혈이 발생하여 aspiration risk가 높을 때에도 시행한다. 수술 시의 전신마취 과정이나 과도한 폐 secretion을 제거하거나 고농도 산소 공급이 필요한 경우에도 기관내 삽관을 시행한다.
1.2. 기관내 삽관의 적응증과 금기증
기관내 삽관의 적응증은 호흡정지, 호흡저하, 저산소증, 저환기 상태 등 양압 환기가 필요할 때 기도개방성을 유지하는 것이다. 의식변화로 기도 유지할 수 없을 때, gag reflex 소실 등으로 기도 유지가 어려운 경우에도 기관내 삽관이 필요하다. 또한 상악안면부의 감각한 부상으로 인한 출혈로 aspiration 위험이 높을 때에도 기관내 삽관을 시행한다. 수술 시의 전신마취, 과도한 폐 secretion을 제거하거나 고농도 산소 공급이 필요할 때에도 기관내 삽관이 필요하다. 그 밖에 cardiac arrest, 간질중첩증, 심한 두부 외상, 약물 중독 등의 경우에도 기관내 삽관이 적응증이 된다.
기관내 삽관의 금기증은 경추 손상이 심각한 환자, 삽관할 수 없을 정도로 폐색이 심한 환자, Sz 진행 중인 경우 등이다. 특히 경추 손상이 심각한 환자의 경우 기관내 삽관이 불가능하며, 폐색이 심한 환자나 Sz 진행 중인 환자에서도 기관내 삽관이 어렵다.
1.3. Nasotracheal Intubation
비강을 통한 기관내 삽관(Nasotracheal Intubation)은 구강내 해부학적 접근을 제한하지 않고 마취가스를 투입할 수 있으며, 치과, 구강, 악안면 수술 시 사용되는 방법이다. 하지만 비강감염의 위험이 있어 대부분 시행하지 않는다.
비강을 통한 기관내 삽관은 기관내 삽관 시 난이도 및 후속위험을 결정하는 데 사용되는 방법이다. 환자를 똑바로 앉힌 상태에서 머리를 중립 위치에 두고 입을 크게 벌리게 하여 인두 구조가 명확하게 보이는지 확인한다. Mallampati 점수가 Grade 3~4에 해당하는 경우 시행이 어려울 수 있다.
비강을 통한 기관내 삽관의 적응증으로는 구강, 악안면 수술 시, 중증 비출혈성 폐쇄증이 있는 경우, 두개골 기저부 골절로 인해 튜브가 두개강내로 통과될 수 있는 경우 등이 있다. 하지만 최근 비강 수술 이력, 비출혈 경향, 비강폐쇄가 있는 경우 금기증이 된다.
비강을 통한 기관내 삽관은 기관을 지나 비인두를 경유하여 이루어지므로, 구강내 접근을 방해하지 않고 마취가스를 투입할 수 있다는 장점이 있다. 그러나 부비동염 위험이 높아 대부분 시행하지 않는다.
1.4. Airway Evaluation
Airway Evaluation은 환자의 기도 상태를 평가하여 기관내 삽관의 난이도를 예측하기 위해 사용된다. 환자를 똑바로 앉힌 상태에서 머리를 중립에 두고 입을 크게 벌리게 하여 인두 구조가 명확하게 보이는지 확인한다. 이를 통해 Mallampati score를 평가할 수 있다.
Mallampati score는 편도선, 연구개, 그리고 구개수가 얼마나 잘 보이는지에 따라 4단계로 나뉜다. Class 1은 부드러운 입천장, 편도선, 전체 구개수가 관찰 가능한 경우이고, Class 2는 부드러운 입천장, 편도선, 대부분의 구개수가 관찰 가능한 경우이다. Class 3은 부드러운 입천장과 목의 밑면만 관찰 가능한 경우이고, Class 4는 부드러운 입천장이 전혀 보이지 않는 경우이다. Grade 3~4는 기관내 삽관 시 어려움이 있을 수 있다.
이 외에도 LEMON 방법이 사용되는데, L(look externally)은 작은 턱이나 큰 혀, 짧은 목 등을 확인하여 어려움을 예상할 수 있고, E(evaluate 3-3-2)는 앞니 사이의 거리, 악 하강의 길이, 성문사이의 거리를 확인하는 것이다. M(Mallampati score)은 앞서 설명한 바와 같고, O(obstruction)는 후두개염이나 편도주위 농양, 외상으로 인한 출혈로 인한 폐쇄를 확인한다. N(neck mobility)은 경추 손상으로 인한 경추 고정 상태를 확인한다.
이처럼 Airway Evaluation은 기관내 삽관의 난이도를 예측하고 대비하기 위해 매우 중요한 과정이다. 환자의 해부학적 특징과 현재 상태를 종합적으로 평가하여 삽관 계획을 수립할 수 있다.
1.5. Intubation 준비 물품
기관 내 삽관 시 준비해야 할 물품은 다음과 같다. E-tube, bite block, 기도유지기, 후두경 핸들과 블레이드, stylet, 생리식염수 1L병(크린조), 10cc 주사기 또는 cuff inflator pressure gauge, 1/2 silk 플라스터, Ambu bag, Ambu mask, 얇은 베개(또는 반시트), 멸균 장갑, O2 flowmeter, 일회용 O2 증류수, O2 line(ex. reserve bag mask), 흡인기, 흡인 PVC 라인, 흡인 카테터, 일회용 장갑, 30ml 0.9% 생리식염수 BTL, 기도기가 준비되어야 한다""후두경은 환자에게 전달할 때 첫 번째 사진과 같이 블레이드가 아래로, 방향은 환자 발치를 바라보도록 전달한다. 성인의 경우 주로 3.5번 또는 4번 블레이드를 사용한다. 또한 비디오 후두경도 있어 ICU나 ER에서 활용할 수 있다""
1.6. Intubation 절차
기관내 삽관 절차는 다음과 같다. 기관내 삽관은 호흡정지, 호흡저하, 저산소증, 저환기 상태 등 양압 환기가 필요할 때 기도개방성을 유지하기 위해 시행한다. 환자를 앙와위 자세로 눕히고 "sniffing" 자세를 취하게 하여 기도를 직선화한다. 이후 필요한 기구와 물품을 준비한다.
간호사는 먼저 필요한 크기의 기관내튜브를 생리식염수에 담그고 주사기로 튜브의 커프를 팽창시켜 기밀성을 확인한다. 그리고 스타일렛을 튜브에 삽입하고 끝이 튜브 끝에서 나오지 않도록 적절하게 구부린다. 의사가 후두경으로 성문을 노출시키면 간호사는 튜브를 삽입한다. 튜브가 성문을 통과하면 스타일렛을 제거하고 커프를 팽창시킨 후 튜브의 위치와 깊이를 확인한다. 청진으로 양측 폐야에서 호흡음이 청취되는 것을 확인하고 고정한다.
이후 필요에 따라 인공호흡기를 적용하거나 산소를 공급한다. 시술 후 지속적으로 활력징후와 호흡 상태를 모니터링하고 흉부방사선 검사로 튜브의 위치를 확인하며, 필요시 튜브를 재조정하는 등 세심한 간호가 이루어져야 한다.
1.7. RSI (Rapid Sequence Intubation)
1.7.1. 전처치
전처치는 삽관과 관련된 부작용이나 환자의 기저질환의 악화를 완화시키기 위해 약물을 투여하는 단계이다. 전처치 약물은 주로 유도제 3분 전에 투여하며, Lidocaine(1.5 mg/kg)이나 Fentanyl(3 mcg/kg)을 사용한다. Lidocaine은 두개내압의 반사적인 상승을 둔화하고 반응성 기관지 연축을 약화시키는 효과가 있다. Fentanyl은 후두경에 의한 교감신경성 반응을 약화시켜 두개내압 상승과 심혈관 질환 환자에게 추천된다. 전처치 약물은 환자의 쇼크나 교감신경성 긴장에 의존하여 혈압을 유지하는 경우 투여를 자제해야 한다.
1.7.2. 수면유도제
수면유도제는 RSI(Rapid Sequence Intubation) 절차에서 의식을 소실시켜 기관내 삽관을 용이하게 하는 역할을 한다. 주요 수면유도제로는 Etomidate, Ketamine, Propofol 등이 사용된다.
Etomidate는 RSI의 최선의 유도제로 선택되며, 혈역학적으로 안정적인 특성을 보인다. 그러나 Adrenal suppression이 발생할 수 있으며 근경련이 일어날 수 있다. 0.3mg/kg IV로 투여하며, 30초 간 천천히 주입한다.
Ketamine은 기관지 평활근을 이완시켜 기관지를 확장시키는 효과가 있어 천식발작 등 반응성 기도질환 환자에게 유용하다. 혈역학적으로 불안정한 환자에서도 사용될 수 있다. 1.5mg/kg IV로 투여한다.
Propofol은 혈관 이완과 직접적인 심근 수축력 저하로 저혈압을 유발하고 뇌관류압을 감소시킨다. Status epilepticus 환자에게 적용되며, 1.5mg/kg IV로 투여한다.
이러한 수면유도제들은 기도 관리가 중요한 응급상황에서 환자의 의식을 신속하게 소실시켜 기관내 삽관을 용이하게 한다. 적절한 용량 투여와 환자의 상태 모니터링이 필요하다.
1.7.3. 근이완제
근이완제는 마취 중 근육의 이완을 위해 사용되는 약물이다. 근이완제에는 스큐큐로니움(Succinylcholine)과 베큐로니움(Vecuronium) 등이 있다.
스큐큐로니움은 RSI(Rapid Sequence Intubation)에서 일차 선택 근이완제로 사용된다. 작용 발현 시간이 45초로 매우 빠르고 짧은 작용 지속 시간(6-10분)을 가지고 있어 신속한 기관 삽관을 가능하게 한다. 그러나 고칼륨혈증, 화상, 척수 손상, 신경근 질환 등의 환자에게는 주의해서 투여해야 한다.
베큐로니움은 스큐큐로니움의 금기증이 있는 경우 대체할 수 있는 약물이다. 작용 발현 시간이 15-45초이며 작용 지속 시간은 5-10분이다. 스큐큐로니움과 달리 심혈관계 부작용이 적어 혈역학적으로 불안정한 환자에게 사용할 수 있다.
이와 같이 근이완제는 기관 삽관 시 신속하고 효과적인 근육 이완을 통해 안전한 시술을 가능하게 한다. 하지만 부작용의 위험이 있으므로 환자의 기저 질환을 고려하여 신중하게 선택해야 한다.
1.7.4. Sellick Maneuver
Sellick Maneuver는 응급상황에서 기도확보를 위한 삽관 시 수행되는 중요한 술기이다. 이는 보조자가 윤상연골을 뒤쪽으로 누르며 수행하게 되는데, 이를 통해 수동적인 상부식도 괄약근 폐쇄를 유도하여 역류와 흡인을 예방할 수 있다.
구체적으로, Sellick Maneuver는 보조자가 환자의 다음과 같이 수행된다. 먼저 환자의 머리를 중립 상태로 유지하고 윤상연골을 촉지한다. 그 다음 보조자의 한 손으로 윤상연골을 찾아 뒤쪽으로 지속적으로 누르면서 고정한다. 이때 압박의 힘은 과도하지 않도록 주의해야 하며, 구토 반사가 유발되면 즉시 압박을 중단해야 한다. Sellick Maneuver는 삽관 시술 동안 계속해서 유지되어야 하며, 삽관 완료 후에도 일정 시간 동안 유지하는 것이 중요하다.
Sellick Maneuver는 기도확보를 위한 삽관 과정에서 위내용물의 역류와 흡인을 효과적으로 예방할 수 있는 방법이다. 특히 의식이 저하된 환자나 응급상황에서 빠른 기도확보가 필요한 경우에 유용하게 활용될 수 있다. 따라서 응급간호 현장에서 Sellick Maneuver의 정확한 수행은 환자...
