소개글
"뇌출혈 간호과정"에 대한 내용입니다.
목차
1. 중환자 간호 간호과정
1.1. 간호진단 1: 뇌압상승과 관련된 비효과적 뇌 조직 관류 저하
1.1.1. 간호사정
1.1.2. 간호목표
1.1.3. 간호계획
1.1.4. 간호수행
1.1.5. 간호평가
1.2. 간호진단 2: 객담 배출 능력 저하와 관련된 비효율적 기도청결
1.2.1. 간호사정
1.2.2. 간호목표
1.2.3. 간호계획
1.2.4. 간호수행
1.2.5. 간호평가
1.3. 간호진단 3: 이뇨제 투여와 관련된 전해질불균형 위험성
1.3.1. 간호사정
1.3.2. 간호목표
1.3.3. 간호계획
1.3.4. 간호수행
1.3.5. 간호평가
1.4. 간호진단 4: 의식저하와 관련된 피부손상의 위험성
1.5. 간호진단 5: 근력저하와 관련된 낙상위험성
2. 참고 문헌
본문내용
1. 중환자 간호 간호과정
1.1. 간호진단 1: 뇌압상승과 관련된 비효과적 뇌 조직 관류 저하
1.1.1. 간호사정
간호사정은 간호진단을 수립하고 간호계획을 수립하기 위한 기초 자료를 수집하는 과정이다. 본 사례에서는 중환자인 대상자의 뇌압상승과 관련된 비효과적 뇌 조직 관류 저하에 대한 간호사정 내용을 살펴볼 수 있다.
먼저, 주관적 자료를 살펴보면 ""평소 고혈압을 앓고 있으셨어요.""라는 보호자의 진술을 확인할 수 있다. 이는 대상자의 기저질환 및 병력을 파악할 수 있는 중요한 정보이다.
객관적 자료로는 대상자의 진단명이 뇌내출혈(Intra cerebral hemorrhage)임을 확인할 수 있다. 또한 의식 수준이 deep stupor 상태이며, 활력징후 측정 결과 수축기 혈압이 115-137 mmHg, 심박수 62-84회/분, 호흡수 10-20회/분, 체온 36.6-37.1℃로 나타났다. 이는 대상자의 신경학적 상태와 생리적 상태를 파악할 수 있는 중요한 자료이다.
더불어 ICP(두개내압) 모니터링 결과, 1월 4일 20 mmHg, 1월 8일 18 mmHg, 1월 11일 10 mmHg로 확인되어 뇌압 상승 여부를 파악할 수 있었다. 마지막으로 검사 결과 백혈구 수치(10.73)와 C-반응성 단백(2.6) 상승이 관찰되어 감염 가능성을 확인할 수 있었다.
이와 같은 간호 사정 결과를 통해 대상자의 뇌압 상승과 관련된 비효과적 뇌 조직 관류 저하 문제를 파악할 수 있다. 즉, 뇌내출혈로 인한 신경학적 손상과 감염 가능성이 높은 상태라고 볼 수 있다.
1.1.2. 간호목표
간호목표는 대상자의 개선과 회복을 위해 달성하고자 하는 구체적이고 측정 가능한 결과를 의미한다. 본 간호진단에서는 단기목표와 장기목표를 설정하고 있다.
단기목표는 "대상자는 3~5일 이내에 정상범위의 뇌압을 유지할 것이다."이다. 이는 신속한 시간 내에 대상자의 뇌압을 정상 수준으로 낮추어 뇌 조직 관류를 향상시키고자 하는 것이다. 정상 뇌압 유지는 뇌 손상을 예방하고 신경학적 기능 회복에 필수적이다.
장기목표는 "대상자는 퇴원 시까지 뇌 조직관류가 향상될 것이다."이다. 이는 단기목표를 달성하여 대상자의 뇌 손상이 호전되고 뇌 기능이 회복되도록 하는 것을 목표로 한다. 뇌 조직관류의 향상은 궁극적으로 대상자의 의식 수준 호전과 정상적인 신경학적 기능 회복으로 이어질 것이다.
이러한 목표 설정은 뇌압 상승과 관련된 비효과적 뇌 조직 관류 저하 문제를 해결하기 위한 간호중재의 방향성을 제시한다. 단기적으로는 뇌압 관리에 초점을 두고, 장기적으로는 뇌 기능 회복에 중점을 두고 있다. 이를 통해 대상자의 예후 향상과 완전한 회복을 도모할 수 있을 것이다.
1.1.3. 간호계획
간호계획은 대상자의 간호진단을 해결하기 위해 다음과 같이 수립된다"
첫째, 1시간 마다 V/S을 측정한다. 활력징후의 측정은 대상자의 상태를 감시하거나 문제를 확인하고 중재에 대한 대상자의 반응을 평가하는 데 가장 빠르고 효과적인 방법이다"
둘째, 2시간 마다 GCS(의식상태, 동공반응, 사지 움직임)을 사정한다. 뇌내출혈이 계속해서 진행된다면 동공 확대 및 고정, 혼수가 나타나고 사망에 이를 수 있기 때문이다"
셋째, 기도유지를 위해 침상 옆에 기관절개관을 준비하고, 필요시 처방에 따라 산소 3L/min를 제공한다. 뇌조직 관류를 위해서 기도유지는 필수적이며 적절한 산소를 확보해야 하고 흡인 전에 과산소화와 과도환기를 도모하며 흡인시간은 15초 이내로 한다"
넷째, 필요시 처방된 약물을 투여한다. Mannitol은 삼투압의 변화로 체액이 조직에서 혈관으로 이동하고 전체 두 개 내 체액량 감소로 인하여 ICP가 감소하며, 코르티코스테로이드는 종양주위의 혈관부종을 조절하며 뇌혈류를 증진시켜 ICP를 감소시킨다"
다섯째, 목과 둔부를 과도하게 굴곡하지 않으며 침대의 머리는 30도 높이고 정맥배액을 촉진하기 위해 머리와 목은 가운데 놓고 중립자세를 유지한다. 둔부의 과다굴곡 시 흉부 내 압력이 높아지고 목의 과다 굴곡시 뇌의 정맥혈 배액이 억제되기 때문이다"
여섯째, 조용하고 어두운 방에서 ABR을 유지하며 배변으로 인한 긴장, 과다한 기침, 발살바 수기를 피한다. 배변으로 인한 긴...
참고 자료
윤은자 외 공저(2021), 『성인간호학Ⅰ』,수문사
윤은자 외 공저(2021), 『성인간호학Ⅱ』,수문사
임경춘 외 공역(2020), 『건강사정 제8판』, 학지사 메디컬
송경애 외 공저(2021), 『최신 기본간호학Ⅰ』, 수문사
송경애 외 공저(2021), 『최신 기본간호학Ⅱ』, 수문사
명문제약주식회사 – 제품소개 http://www.mmpharm.co.kr/ko/main/
약학정보원 – 의약품검색 http://www.health.kr/main.asp
서울 아산병원- ICH https://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/easymediterm/easyMediTermDetail.do?dictId=788
