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1. 의료수가 체계
1.1. 상대가치수가제도
상대가치수가제도는 보험급여를 받을 수 있는 진료행위에 대해 행위별로 값을 정하는 현행 방식 대신 진료행위별 상대가치 점수를 매기는 제도이다.
이 제도는 2001년 1월부터 요양급여비용(의료보험) 수가계약제가 시행되면서 도입되었다. 그동안 우리나라의 의료수가체계는 의료수가원가를 보전하지 못할 정도로 낮게 측정되었고, 수가 항목 간의 상대적 불균형과 수가분류체계상의 문제점 등 여러 문제점이 누적되어 왔기 때문에, 합리적인 대안으로 등장하였다.
상대가치수가제도는 의료행위별 업무량, 진료비용, 위험도를 고려하여 점수화한다. 이는 과거의 점수제와 동일한 방식이며, 미국의 Medicare 적용 상대가치수가제도를 반영하고 있다.
이에 따라 국민건강보험법 개정 후 수가계약제(환산지수) 상대가치수가제도가 시행되게 되었다.
1.2. 포괄수가제
1.2.1. 질병군별 포괄수가제
질병군별 포괄수가제는 의료서비스의 양과 질에 관계없이 질병군별로 미리 책정된 정액진료비를 병원에 지불하는 제도이다. 이 제도는 미국정부의 노력의 일환으로 예일대학의 연구팀이 1971-1982년 연구에 착수하여 고안해 낸 것으로, 증가하는 병원비의 지출과 건강관리비용을 통제하기 위해 도입되었다.
입원환자의 치료에 필요한 의료행위, 치료재료, 약제비용에 대해 포괄수가가 적용되며, 7개 질병군(백내장수술, 편도수술 및 아데노이드 수술, 항문수술, 탈장수술, 맹장수술, 제왕절개분만, 자궁 및 자궁부속기 수술)으로 구분되어 있다. 단, 일상생활에 지장이 없는 질환, 미용목적, 본인희망 건강검진, 상급병실료, 전문의선택진료료, 응급의료 이송처치료 등은 예외로 되어 있다.
이 제도를 통해 본인부담금 감소, 건강보험 혜택 확장, 병원비 계산의 편리성 등 긍정적인 효과가 나타났으나, 시간 및 비용 제한으로 인한 의료과오 발생 가능성 증가, 간호사 업무부담 가중 등의 단점도 존재한다. 이를 보완하기 위해 환자분류제도(NPCS) 실현, 간호사 비간호 기능 시간 기록, 간호사 수요 개선 대책 마련 등의 노력이 필요하다고 할 수 있다.
1.2.2. 우리나라 현황
우리나라의 포괄수가제 현황은 다음과 같다. 포괄수가제의 도입은 1997년 2월부터 시작되었다. 당초 1차 시범사업(1997.2~1998.1)에서는 4개 진료과 5개 질병군을 대상으로 시행되었고, 이후 3차 시범사업(1997.2~1998.1)에서는 6개 진료과 9개 질병군으로 확대되었다. 이후 2002년부터 4개 진료과 7개 질병군으로 본 사업이 실시되었다. 2012년 7월부터는 의원과 병원급 의료기관으로 대상이 확대되었으며, 2013년 7월부터는 전국 모든 의료기관으로 확대 적용되고 있다.
포괄수가제의 장점은 본인부담금이 줄어들고 건강보험의 혜택이 확장되며, 병원비를 미리 가늠할 수 있어 계산이 편리하고, 건강보험의 지속가능성을 지켜줄 수 있다는 것이다. 또한 환자가 적정한 진료를 받게 된다는 점에서 긍정적인 효과가 있다.
그러나 단점으로는 시간상/비용상 제한적 압박감으로 인해 최소한의 비용으로 최대 효과를 기대하기 어렵고, 질병별로 명시된 기일 안에 모든 것을 처리해야 한다는 긴장으로 인해 의료과오의 가능성이 높아질 수 있다는 점이 있다. 또한 비용절감에만 우선했다는 이미지가 있다는 문제도 있다.
간호에 미치는 영향으로는 간호사의 업무부담 증가, 정해진 일정 내에 환자 치료 및 퇴원시키기 위한 의료인 간의 긴밀한 협력이 필요하다는 점 등이 있다.
보완점으로는 DRG와 병행할 수 있는 환자분류제도(NPCS)를 실현하고, 비용절감 강조로 인한 간호사 수요 부족에 대한 대책 마련 등이 제시되고 있다.
이와 함께 신포괄수가제도 시범사업도 진행되고 있는데, 이는 포괄수가와 행위별 수가를 병행하는 방식으로, 기본진료는 포괄수가, 고가서비스와 의사 시술행위 등은 행위별 수가로 별도 보상하는 제도이다.
1.2.3. 신포괄수가제
신포괄수가제는 진료비 산정 시 포괄수가와 행위별 수가를 병행하는 제도이다. 기본진료는 포괄수가로 적용하되, 고가서비스와 의사 시술행위 등은 행위별 수가로 별도 보상하는 방식이다.
이 제도는 보건복지부의 보건의료기본법 제44조 제1항에 따라 정부가 새로운 진료비 지불제도의 시범적용을 위해 도입되었다. 진료비가 상당히 높은 환자로 인해 발생되는 요양기관의 비용 손실을 방지하기 위한 목적으로 시행되었다.
신포괄수가제의 적용 대상은 40개 지역거점공공병원과 공단일산병원, 그리고 약 500여 개의 질병군이다. 이 제도를 통해 의료자원을 효율적으로 활용하고 적극적인 의료서비스를 제공할 수 있다는 장점이 있다. 즉, 기본진료는 포괄수가로, 고가 서비스는 행위별 수가로 별도 보상받음으로써 의료기관의 재정적 부담을 완화할 수 있는 것이다.
종합하면, 신포괄수가제는 기존의 단순한 포괄수가제 방식에서 벗어나 포괄수가와 행위별 수가를 병행하는 새로운 진료비 지불제도라고 할 수 있다. 이를 통해 의료자원의 효율적 활용과 적극적인 의료서비스 제공을 도모하고자 하는 것이 핵심 목적이라고 볼 수 있다.
2. 간호수가
2.1. 일당수가
2.1.1. 간호관리료
간호관리료는 환자의 중증도나 제공된 서비스의 종류에 관계없는 일당수가로, 입원료의 일부를 구성하고 있다. 입원료는 입원환자 의학관리료 40%, 간호관리료 25%, 병원관리료 35%가 합산된 금액으로, 의료기관종별에 따라 산정한다. 간호관리료는 각 병원들이 제공하는...
