본문내용
1. 신체 검진 및 사정
1.1. 개인 정보 사정
방**은 86세의 여성으로 기혼이며 무학의 학력을 가지고 있다. 그녀는 첫째 딸이 가장 가까운 사람이며, 주요 의사결정자이기도 하다. 방씨는 10년 전 고혈압 진단을 받았고, 3-4년 전 치매 진단을 받았으나 1년 전 자의로 약물 복용을 중단하였다. 그녀는 경구제제 복용 이후 가끔 엉뚱한 이야기를 하는 등 인지기능 저하를 보이고 있다. 방씨는 2021년 10월 11일 보행자 교통사고로 요추와 좌측 발목 삼복사 골절이 발생하였고, 이에 2021년 10월 11일부터 12월 21일까지 입원하여 치료받은 과거력이 있다. 또한 40년 전 대퇴골 골절 수술을 받은 적이 있다. 현재 방씨는 옻나무 알러지가 있고, 관절염, 백내장, 치매 등의 질환을 가지고 있으며, 보행기를 사용하고 있다. 주요 약물로는 리마몬정, 지노칼정, 아모잘탄정, 알포세틴정, 에페신정, 가스몬정, 실버셉트오디정, 한미알마게이트정, 큐로켈정, 아스트릭스캡슐, 콕스2캡슐, 트로돈캡슐, 마그밀정 등을 복용하고 있다.
1.2. 가족관계
방**님의 가족관계는 다음과 같습니다.
"방**님은 기혼 상태이며, 현재 첫째 딸과 함께 살고 있는 것으로 확인됩니다. 배우자는 이미 사망하였으며, 자녀는 총 5명(3남 2녀)으로 모두 생존해 있습니다. 방**님에 대한 주요 의사결정은 첫째 딸이 담당하고 있는 것으로 나타났습니다."
1.3. 주거상태
환자의 주거 환경은 아파트이며, 관리, 수리, 보수 정도는 양호한 것으로 보인다. 실내 난방, 조명, 환기, 음료수 상태도 정상적인 수준이다. 환경과 관련된 다른 문제는 없는 것으로 확인되었다. 애완동물과 나무 등도 없는 상태이다. 가장 가까운 이웃은 언급되지 않았다.
1.4. 지역사회 관계
대상자의 지역사회 관계에 대해서는 다음과 같이 작성할 수 있다.
대상자는 지역사회 자원에 대한 구체적인 지식이나 활용 정도가 명시되어 있지 않다. 다만 대상자가 교통편, 오락시설, 쇼핑, 건강관리, 교회 등 지역사회 자원을 활용하는데 어려움이 있을 것으로 추정된다. 이는 고령의 대상자로 인해 신체적 기능 저하와 이동의 어려움이 있기 때문일 것으로 보인다. 또한 대상자가 주간보호센터를 이용하고 있다는 점에서 지역사회 내 공식적 자원을 활용하고 있으나, 그 외의 비공식적 지역사회 자원 활용은 제한적일 것으로 추정된다. 전반적으로 대상자의 지역사회와의 관계와 활용 정도가 원활하지 않을 것으로 파악된다.
1.5. 경제적 상태
대상자의 경제적 상태는 어려운 편임을 확인할 수 있다. 대상자는 자동차 보험에 가입되어 있으나, 보행자 교통사고로 인한 입원 및 간병의 어려움으로 인해 요양병원에 추가로 입원하게 되었다. 요양병원 입원 시 발생하는 의료비용으로 인해 경제적 부담이 크다고 볼 수 있다. 또한 치매 등으로 인해 노인장기요양등급 5등급을 받아 주간보호센터를 이용하고 있어 추가적인 비용이 발생하고 있다. 이처럼 보행자 교통사고로 인한 골절과 치매로 인한 입원 및 요양서비스 이용 등으로 대상자의 경제적 상태는 좋지 않은 편이라고 볼 수 있다."
1.6. 현재 활용하는 건강자원
현재 활용하는 건강자원은 다음과 같습니다.
대상자는 지역사회 자원 중 주간보호센터를 이용하고 있다. 주간보호센터에서는 대상자의 치매로 인한 건강관리와 일상생활 수행능력 향상을 위한 서비스를 제공하고 있다.
또한 대상자는 보행자 교통사고로 인한 골절 치료를 위해 **병원에 입원한 바 있으며, 현재는 퇴원 후 간병의 어려움을 겪고 있어 다시 **병원에 입원 중이다. **병원은 대상자가 현재 활용하고 있는 주요 의료기관이다.
이처럼 대상자는 지역사회 내 주간보호센터와 종합병원인 **병원을 주요 건강자원으로 활용하고 있다. 이를 통해 대상자의 치매 관리와 골절 치료, 그리고 간병 지원 등 다양한 건강관리 서비스를 받고 있다고 할 수 있다.
1.7. 건강 요소 사정
'1.7. 건강 요소 사정'에 따르면 대상자의 과거력으로는 고혈압, 이상지질혈증, 치매가 있다"고 한다. 고혈압은 10년 전 진단받았고, 치매는 3~4년 전 진단받았으나 자의로 약을 중단한 상태라고 한다. 현재 알레르기 양상은 옻나무 알레르기가 있다. 주요 질환으로는 관절염, 백내장, 당뇨병, 녹내장, 심장질환, 고혈압, 궤양, 간염, 폐렴, 뇌혈관질환, 갑상선질환, 치매, 백내장, 천식 등이 있다. 최근 입원력은 2021년 10월 보행자 교통사고로 요추와 좌측 발목 삼복사 골절로 약 2개월간 입원하였다. 현재 사용하고 있는 보조기구로는 청각보조기구, 콘택트렌즈, 안경 등이 있다"이다.
대상자의 건강 요소 사정 내용에 따르면, 이전부터 만성적으로 앓아오던 고혈압과 치매 등의 질환이 있었고, 최근에는 보행자 교통사고로 인한 골절 등의 건강 문제가 발생한 것으로 나타난다. 이를 통해 대상자의 건강상태가 전반적으로 좋지 않은 편이라고 볼 수 있다. 특히 치매의 경우 자의로 약물 치료를 중단한 것으로 보아 치매 증상의 관리가 적절하게 이루어지지 않고 있는 상황인 것으로 보인다. 따라서 이러한 만성적인 질환들에 대한 지속적인 관리와 함께 최근 발생한 골절 등의 치료와 재활이 필요할 것으로 판단된다"이다.
1.8. 신체 사정
신체 사정은 신생아를 돌보는 간호사의 중요한 책임 중 하나이다. 신체 사정을 통해 신생아의 건강 상태와 발달을 확인할 수 있다. 간호사는 약 50분가량의 긴 시간 동안 신생아의 전신을 세밀히 관찰하고 사정한다.
신생아의 사정은 따뜻한 환경에서 이루어져야 한다. 복사온열기 아래에서 사정하면 체온을 지속적으로 모니터링할 수 있고, 부드러운 목소리와 동작으로 신생아가 놀라지 않도록 조심스럽게 접근한다. 또한 간호사는 손을 따뜻하게 하고 청진기를 사용할 때도 따뜻한 상태를 유지하여 신생아가 편안한 상태로 있을 수 있게 한다.
신생아의 자세는 근육 긴장도를 알려주는데, 팔과 다리가 굴곡된 자세는 정상적인 근긴장도를 나타낸다. 간호사는 신생아의 최대 심박동 부위를 찾아 청진기로 심장박동 리듬과 속도를 측정한다. 정상 신생아의 심박동수는 분당 100-120회이다. 또한 복식호흡을 하는 신생아의 경우 가슴보다 복부 움직임이 더 두드러지므로 이를 관찰하여 분당 30-60회의 정상 호흡수를 확인한다.
피부색은 분홍색이 정상이며, 말단 청색증은 출생 후 24시간 내에 흔히 나타나는 소견이다. 피부는 부드럽고 매끄러우며, 복부 주위의 피부에 갈라짐이 있고 혈관이 선명하게 보이는 것이 정상이다. 과숙아의 경우 벗겨지는 피부가 관찰될 수 있다. 피부 탄력성은 영양 상태와 수분량을 평가하는 기준이 된다.
신생아의 머리 모양은 좌우 대칭을 이루며 함몰이나 돌출이 없어야 한다. 머리 봉합선을 촉진하여 골 융합의 여부를 확인하고, 천문의 팽창 여부도 관찰한다. 두혈종과 산류는 출생 시 발생할 수 있는 정상적인 소견이다.
눈은 파란색 홍채와 청백색의 공막을 가지며, 빛에 대한 동공 반사를 관찰한다. 귀는 눈꼬리와 후두골 연장선상에 위치해야 하며, 귓바퀴의 각도는 10도 이내가 정상이다. 코는 양측이 대칭적이어야 하고 개방성을 확인한다. 입술과 구강점막은 분홍색이어야 하며, 루팅 반사와 빨기 반사를 확인한다.
목은 짧고 피부 주름이 많으며, 목젖의 움직임이 대칭적이어야 한다. 가슴의 경우 쇄골의 완전성을 관찰하고, 유방 발달 정도를 사정한다. 배는 둥글고 거대해 보이며, 탯줄에서 2개의 동맥과 1개의 정맥을 확인할 수 있다.
생식기의 경우 남아에서는 음낭 수종, 요도하열, 항문폐쇄 등을, 여아에서는 외음부의 부종과 태지 축적을 관찰한다. 사지에서는 대칭성, 관절 가동범위, 반사 등을 확인하고 다지증, 합지증 등의 기형을 사정한다.
이처럼 간호사는 신생아의 전신을 세밀히 관찰하고 사정하여 정상 소견과 이상 소견을 구분한다. 이를 통해 신생아의 건강 상태와 발달을 종합적으로 평가할 수 있다.
1.9. 감정 상태
대상자는 정상적인 감정 상태를 나타내지 않는 것으로 보인다.
대상자는 "다리가 아파서 보행기 없으면 걷기 힘들어", "다리에 힘이 잘 안들어가요" 등의 표현을 통해 신체적 불편감을 호소하고 있다. 또한 "우울하고 입맛이 없고 잠이 안 온다", "가슴이 답답하다" 등의 말을 통해 불안과 우울한 정서 상태를 나타내고 있다.
이러한 감정 상태는 대상자의 보행 능력 저하와 관련된 신체적 문제, 부동으로 인한 변비와 욕창 위험 등의 건강 문제로 인해 발생한 것으로 보인다. 특히 대상자가 "우울하다", "입맛이 없다", "잠이 안 온다"고 호소하는 것은 정신적 스트레스와 우울감이 높은 수준임을 시사한다.
따라서 간호사는 대상자의 감정 상태를 정기적으로 사정하고, 불안과 우울감을 완화시키기 위한 중재 방안을 마련해야 할 것이다. 또한 대상자의 신체적 건강 문제를 적극적으로 관리하여 감정 상태의 호전을 도모해야 할 것이다.
1.10. 인지능력
대상자의 인지능력은 MMSE-KC 검사 결과 10점으로 치매 수준인 것으로 나타났다. 대상자는 최근 기억력이 저하되어 있으며, 시간, 장소 등 지남력도 저하된 것으로 확인되었다. 그러나 대화 중 엉뚱한 이야기를 ...
