소개글
"투약오류보고서"에 대한 내용입니다.
목차
1. 서론
1.1. 연구의 목적과 필요성
1.2. 투약오류의 중요성
1.3. 문제 제기 및 연구 동기
2. 투약오류 사례 분석
2.1. 처방이외의 약물투여
2.2. 부적절한 용량 투여
2.3. 유효기한이 지난 약물 투여
3. 투약오류 예방을 위한 간호사의 역할
3.1. 주의 의무와 확인 의무
3.2. 투약 전 후 단계별 확인 절차
3.3. 지속적인 교육과 관리 감독
4. 투약오류 감소를 위한 제도적 지원
4.1. 전산화 시스템 및 바코드 도입
4.2. 적정 간호인력 배치와 업무 환경 개선
4.3. 투약오류 보고 체계 활성화
5. 결론
5.1. 연구 결과 요약
5.2. 향후 과제와 발전 방향
6. 참고 문헌
본문내용
1. 서론
1.1. 연구의 목적과 필요성
투약은 간호사의 주요 업무 중 하나이며, 정확하고 안전한 약물 투여는 간호사의 중요한 책임이다. 투약오류는 병원 내에서 자주 발생하지만 예방 가능한 오류이다. 투약오류는 환자의 입원기간 연장, 자원 낭비, 환자 손상 및 사망과 같은 심각한 결과를 초래할 수 있다. 특히 간호사에 의한 투약오류가 가장 많은 편이며, 임상경력, 개인 성격, 피로 등의 요인이 큰 영향을 미치고 있다. 따라서 투약오류를 예방하고 관리하는 것이 매우 중요하다.
최근 전 세계적으로 환자의 안전과 진료의 질 향상을 위해 투약오류에 대한 관심이 높아지고 있다. 특히 신규간호사의 지속적인 유입으로 인한 투약오류 발생 가능성이 있어, 이에 대한 예방과 관리가 필요하다. 이에 본 연구는 투약오류 실태를 분석하고 효과적인 개선활동 전략을 마련하고자 한다.
1.2. 투약오류의 중요성
투약오류는 병원 내에서 발생하는 오류 중 가장 빈번하게 발생하지만 예방 가능한 오류로 분류되고 있다. 투약오류로 인해 입원기간의 연장, 자원의 낭비와 함께 환자의 손상이나 사망 등에 따른 막대한 추가 비용이 발생한다. 간호사는 환자에게 약물을 투여하는 마지막 단계의 역할을 수행하므로 오류 발생의 위험성이 더욱 크다. 이에 따라 간호사의 개인적, 조직적 요인들이 투약오류와 관련이 있는 것으로 나타났다. 특히 임상경력이 적은 신규 간호사의 경우 투약오류 발생률이 높은 편이다. 이에 따라 투약오류 보고와 분석을 통해 문제점을 파악하고 개선하는 것이 매우 중요하다. 최근에는 투약으로 인한 중대한 환자안전사고 발생 시 국가에 의무 보고하도록 법이 개정되면서 투약오류 예방이 더욱 중요해지고 있다. [1,2,3]
1.3. 문제 제기 및 연구 동기
투약오류는 환자의 입원기간 연장, 의료자원의 낭비와 함께 환자의 손상이나 사망 등에 따른 막대한 추가 비용을 발생시키기 때문에 매우 중요한 문제이다. 특히 간호사는 환자에게 직접 약물을 투여하는 마지막 단계의 역할을 수행하므로 오류의 위험성이 더욱 크다. 그러나 투약오류에 대한 공식적인 통계자료가 부족한 실정이며, 최근 3년간의 간호사 투약오류 특성과 원인 요인에 대한 분석이 필요한 실정이다. 따라서 본 연구는 환자안전사고 보고서를 바탕으로 최근 3년간의 간호사 투약오류 특성을 파악하고 분석하여 투약오류를 예방하고 개선 활동 전략을 마련하고자 한다.
2. 투약오류 사례 분석
2.1. 처방이외의 약물투여
최근 병원에서 발생한 투약오류 사례에 따르면, 처방이외의 약물을 투여하여 환자의 생명을 위협한 경우가 있다. 인천 가천대 길병원에서 발생한 사건의 경우, 간호사 A씨가 수술을 받은 군인 환자 B씨에게 마취제인 '베카론'을 잘못 투여하였다. 의사가 처방한 약물은 '모틴'과 '나제아'였지만, A씨는 이를 확인하지 않고 근육이완제인 '베카론'을 투여하였다. 그 결과 B씨는 심정지 증상을 보였고 결국 저산소성 뇌 손상으로 사망에 이르게 되었다. 병원 측에서는 사고 발생 후 증거를 은폐하려 한 정황도 드러났다.
이는 간호사의 주의 의무와 확인 의무를 다하지 않은 결과로, 간호사 윤리강령에 명시된 바와 같이 간호대상자에게 해를 끼친 사례이다. 처방전 확인 및 약물 투여 전 3회 확인 등 투약 절차를 충실히 이행하지 않은 것이 문제의 원인으로 볼 수 있다. 또한 마약성 진통제와 같은 고위험 약물에 대한 지식 부족도 한 요인이었을 것으로 추정된다. 이러한 투약오류로 인해 환자가 사망하게 된 것은 과실치사에 해당하는 형법상 범죄행위이며, 의료법 위반에 따른 처벌 대상이 된다.
이를 예방하기 위해서는 간호사들이 처방된 약물을 정확히 확인하고 환자에게 투여하기 전 최소 3회 이상 재확인하는 절차를 반드시 거쳐야 한다. 또한 약물의 성상, 용도, 유사약물 등에 대한 지식을 지속적으로 업데이트하고, 고위험 약물에 대해서는 특별한 주의를 기울여야 한다. 더...
참고 자료
김명수, 2015, 투약오류보고장애요인과 투약오류보고의도의 관계에서 수간호사의 안전 관련 변혁적 리더십의 매개, 완충효과, 부경대학교, 674-677p
김민정, 2014, 간호사가 인식한 조직의 특성과 투약오류보고장애요인간의 정준상관관계, 한국산학기술학회. 1-3p
송명희 (2012) 투약 오류 건에 대한 근본원인분석 시행, 세브란스병원 적정진료관리실, 1p
이순영 (2012) 간호사의 투약오류에 대한 인식과 경험, 충북대학교, 1-2p
구미지(2020), 환자안전사고 보고서를 통한 간호사 투약오류 분석, 「임상간호연구」, 27권(제 1호) 109~119 중 (109~111p, 113~117p)
김상기, 「OECD 보건통계가 보여주는 한국 간호인력 수급 문제점」, 『라포르시안』, 2021.07.20.rapportian.com (접속일자 : 2021.10.01)
이강진, 「더 이상 버틸 수 없다… 간호사 1인당 환자 수 줄여야」, 『세계일보』,2021.09.08. segye.com (접속일자 : 2021.10.01.)
박진규, 「간호사 1인당 환자수를 줄였더니 더 많은 죽음을 막았다」,『라포르시안』, 2019.06.13. rapportian.com (접속일자 : 2021.10.01.)
보건복지부, “OECD 보건통계”, mohw.go.kr(2019-07-21)
