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1. Oldcart 심근경색
Oldcart 심근경색 환자는 76세 여성으로, 고혈압, 당뇨, 고지혈증 및 심장질환 병력을 가지고 있다. 환자는 3VD로 인한 관상동맥질환 진단을 받았으며, 1998년부터 여러 차례 PCI 시술을 받았다. 2021년 7월에는 뇌출혈로 인한 수술 경험이 있고, 최근 지속적인 흉통 및 호흡곤란 증상으로 내원하였다.
환자의 주호소는 흉통과 호흡곤란이다. 입원 시 NRS 8점으로 극심한 통증을 호소했으나 PCI 시술 후 NRS 3점으로 통증이 완화되었다. 그러나 호흡곤란은 지속되고 있다.
환자의 활력징후는 대체로 정상 범위를 유지하였으나, 5월 13일 입원 당시 SBP가 163mmHg로 상승된 모습을 보였고, 5월 14일 06:00에는 SBP 160mmHg와 SpO2 94%로 일시적으로 감소되었다가 정상 범위로 회복되었다.
환자의 검사 결과, RBC, Hb, Hct 수치가 저하된 양상을 보였다. NT-ProBNP 수치가 6788pg/mL로 크게 상승되어 있어 심부전 정도가 심한 것으로 나타났다. 심초음파 검사에서 심실 벽의 운동 장애와 중등도의 승모판 역류 소견이 관찰되었다. CAG 결과 3혈관 질환이 확인되었다.
약물 치료로는 질산염제제, 베타차단제, 칼슘통로차단제, 안지오텐신 수용체차단제, 항혈소판제, 이뇨제 등이 투여되었다. PCI 시술을 통해 관상동맥을 확장시켜 심근으로의 혈류를 개선하고자 하였다.
간호 중재로는 활력징후 및 출혈 상태 모니터링, 수분 섭취 증진, 피부 통합성 관찰 등이 이루어졌다. 또한 통증 조절, 심부전 및 협심증의 병태생리와 관리 방법에 대한 환자 교육이 제공되었다.
환자는 질병에 대한 이해도가 낮아 증상을 제대로 인지하지 못하는 모습을 보였다. 불안한 심리 상태를 보이며 자가관리 의지도 부족한 편이었다. 따라서 질병 및 치료에 대한 체계적인 교육과 함께 환자의 적극적인 참여를 이끌어내는 것이 중요할 것으로 보인다.
2. 질병의 기술
2.1. 심부전
심부전은 시장의 구조적 또는 기능적 이상으로 심장의 이완기능이나 펌프기능(수축기능)이 감소하여 신체조직에 필요한 혈액을 제대로 공급하지 못해 발생하는 질환이다. 이는 심박출량 저하와 관련하여 폐정맥 및 전신정맥의 울혈을 초래하며, 울혈성 심부전이라고도 한다.
심장의 전부하 증가는 심실수축 직전의 심실근섬유의 길이, 즉 이완기말 심실압력을 나타내는 것으로 전부하의 증가는 심근섬유의 탄성저하로 인한 수축력 감소를 초래한다. 심근수축력 감소는 심장질환으로 인한 심근섬유의 수축기능 약화로, 심실을 완전히 부우지 않고 심박출량의 감소가 나타난다. 심장외부의 압박기 가해지는 경우(심낭압전, 수축성 심낭염)의 경우에도 심장수축의 제한을 받는다.
후부하의 증가는 심작이 대동맥과 폐동맥을 통해 폐와 전신으로 혈액을 내보내는데 필요한 압력으로 말초혈관의 저항이 높거나 고혈압이 있는 경우 심실에서 혈액을 밀어내는데 더 큰 힘을 요구하므로 심실이 수축에 필요한 힘을 생성하지 못하게 된다.
급성심부전은 급속한 혈액량 감소로 인한 shock이나 순환 혈액량 과잉, 관상동맥혈전증, 폐색전증, 약물중독, 두부손상 등으로 세동맥이 수축력을 잃어 혈액에 대한 저항력을 상실할 때 저혈압과 기타 증상과 함께 발생한다. 만성 울혈성 심부전은 좌심실의 펌프기능장애로 인해 전신혈관으로 동맥혈을 충분히 내보내지 못하는 상태로, 후방장애로 좌심방압 상증, 폐정맥압 상승을 일으키며 이는 폐울혈을 초래한다. 우심부전은 우심실의 펌프기능장애로 폐순환계로 정맥혈을 충분히 내보내지 못하는 상태로, 전신의 정맥혈관에 울혈을 초래한다.
주요 증상으로는 심박출량 감소로 인한 허약감, 피로감, 혼미, 불안, 불면증, 소변량 감소, 심근허혈, 빈맥, 교대맥 등이 있다. 폐정맥압 상승으로 인한 폐울혈 증상으로는 활동시 호흡곤란, 기침, 분홍색 객담(중증시), 발작성 야간성 호흡곤란, 기좌호흡, PCWP 증가, 폐잡음 증가 등이 있다. 전신정맥계 울혈 증상으로는 경정맥울혈, CVP 상승, 간, 비장 종창, 오심, 소화불량, 복부팽만, 복통, 황달, 하지부종, 체색변화, 복수, 흉수, 음낭수종 등이 있다.
진단검사로는 12유도 심전도, 흉부 X선, 심초음파, 혈청 화학검사, 심장효소검사, BNP 또는 NP-proBNP 수치, 심도자법 등이 시행된다. 치료는 심부전의 원인에 따라 경우에 따라 수술적 치료가 필요할 수 있으며, 이뇨제, 혈관이완제, 양성 심장 수축제, RAAS 억제제, 베타아드레날린성 차단제 등의 약물요법이 사용될 수 있다. 간호에서는 심부전 환자의 자가관리방법(일일체중, 약물, 식이, 운동계획)을 교육하고, 염분과 수분을 조절하며 에너지를 보존하는 등의 중재를 제공한다.
2.2. 협심증
협심증은 3개의 관상동맥(RCA, LAD, LCx)의 내강이 좁아져 상대적으로 심근이 필요로 하는 산소공급을 받지 못하게 됨으로써 발생하는 경색 전 단계이다. 협심증은 심장 근육이 필요로 하는 산소의 수요와 공급 사이에 불균형이 발생하여 생겨나며 산소공급이 부족한 경우는 관상동맥의 저항이 증가되어 있거나 혈소판의 응집 혹은 다른 원인으로 혈전이 형성되는 경우에 발생할 수 있다. 심근에 산소수요가 증가되는 경우는 만성적으로 관상동맥 협착이 있거나 격렬한 운동, 빈맥, 혹은 정신적 스트레스가 심한 경우 등에서 초래될 수 있으며 이 때 공급되는 산소양이 필요로 하는 산소수요를 충족시킬 수 없을 때 심근 허혈이 발생하는데 임상적으로는 안정형 협심증이 이 경우에 해당한다. 이형 협신증은 관상동맥내의 기질적 내경 협착이나 혈전이 아닌 혈관의 경련성 특성으로 인해 관상동맥 내경이 좁아지고 이로 인한 혈류 감소로 발생한다.
협심증의 주요 증상으로는 호흡곤란, 식은땀, 심계항진 등이 있으며, 흉통은 누르는 듯, 쥐어짜는 듯, 질식할 듯, 가슴 답답한 통증 등으로 표현된다. 전형적인 위치는 흉골이며, 어깨, 특히 팔의 척골면으로 방사되며 등, 목, 턱, 이, 명치, 등으로 방사될 수 있다.
진단을 위해서는 흉부 X-선 검사, 12-유도 심전도, 혈중지질검사, 심초음파검사, 운동부하검사, 관상동맥조영술(CAG), 핵의학검사, 심도자술 등이 이용된다.
협심증의 치료로는 약물요법과 중재술이 활용된다. 약물요법으로는 질산염제제, 안지오텐신 전환효소 억제제, β-아드레날린 차단제, 칼슘통로 차단제 등이 사용되며, 중재술로는 관상동맥중재술(PCI)과 관상동맥우회술(CABG)이 있다. PCI는 허혈성 심근에 혈류를 증가시켜 증상을 완화하고 합병증을 예방하는 시술이며, CABG는 혈액공급이 감소된 심근에 환자의 동맥이나 정맥혈관을 이용하여 우회로를 만들어주는 심근 재혈관화 수술방법이다.
3. 간호력
3.1. 일반 정보
3.2. 주호소(C.C)
입원 당시 극심한 흉통(NRS 8점)을 호소하며, 이로 인해 대상자는 상당한 불편감을 경험하고 있다. 특히 숨을 깊게 들이쉴 때나 움직일 때 통증이 악화되고, 반면 휴식을 취할 때는 통증이 완화되는 양상을 보인다. 또한 흉통은 가슴에서 시작되어 왼쪽 어깨와 팔로 방사되는 양상을 보인다. 이와 더불어 대상자는 지속적으로 호흡곤란을 호소하고 있으며, 이는 해소되지 않은 상태이다. 요약하자면, 대상자는 극심한 흉통...
