본문내용
1. 서론
1.1. 지주막하 출혈의 정의
뇌막에는 경막, 지주막, 연막의 3종이 있는데 이 중 중간에 있는 막이 마치 거미줄 모양과 같다고 해서 거미막, 또는 지주막으로 부른다. 가장 안쪽에 있는 연막과의 사이에 있는 공간이 지주막하 공간으로, 뇌의 혈액을 공급하는 대부분의 큰 혈관이 지나다니는 통로이고 뇌척수액이 있는 공간이 이기도 하다. 지주막하 출혈은 어떤 원인에 의해 지주막하에 출혈이 일어나는 질환으로 정의된다."
1.2. 지주막하 출혈의 원인
지주막하 출혈의 원인은 두개 내 동맥류의 파열이나 균열로 일어나는 것이 가장 흔한 형태이다. 동맥류 파열의 원인은 명확하지 않으나 동맥류 주변 혈관의 퇴행성 변화, 고혈압, 혈액 순환의 압력으로 인한 지속적인 스트레스와 관련되어 발생되는 것으로 보인다. 또한 뇌손상으로 인한 뇌막 혈관의 파열도 지주막하 출혈의 원인이 될 수 있으며, 외상과 무관하게 혈액질환으로 인한 손상, 원발성 혹은 전이성 뇌종양, 혈관종이나 동정맥 기형 등의 혈관 이상, 뇌척수 감염, 지주막하로 흡수되는 두개 내 출혈 등에 의해 자발성 출혈이 일어날 수도 있다."
2. 병태생리
2.1. 출혈의 기전
출혈의 기전은 다음과 같다.
출혈성 뇌졸중은 뇌혈관 장애의 원인과 유형에 따라 병태생리에 차이가 있다. 일차성 뇌출혈, 동정맥 기형, 동맥류 등의 출혈과 누출된 혈액으로 인한 두개내압 상승은 뇌조직을 압박하고 손상시킨다. 또한 지주막하 출혈에서 흔히 동반되는 혈관경련과 감소된 관류압은 뇌의 2차 허혈을 초래하기도 한다"".
출혈이 발생하면 혈액이 누출되면서 두개내압이 상승하게 되고, 이는 뇌조직의 허혈과 괴사를 유발한다. 또한 동맥류의 파열이나 균열로 인한 출혈은 지주막하 공간으로 출혈이 일어나 뇌를 압박하게 된다. 이때 대뇌피질과 신경에 대한 직접적인 압박과 함께, 지주막하강 내의 출혈로 인한 혈관경련과 뇌혈류 저하가 발생하여 뇌허혈과 뇌경색을 초래하게 된다"".
2.2. 뇌손상의 기전
출혈성 뇌졸중은 뇌혈관 장애의 원인과 유형에 따라 병태생리에 차이가 있으며 일차성 뇌출혈, 동정맥 기형, 동맥류 등과 누출된 혈액으로 인한 두개내압 상승은 뇌조직을 압박하고 손상시키며 지주막하 출혈에서 흔히 동반되는 혈관경련과 감소된 관류압은 뇌의 2차 허혈을 초래하기도 한다"이다.
출혈이 발생하면 상실된 혈량을 보충하여 혈량의 균형을 유지하기 위한 대상기전이 시작된다. 지주막하 출혈로 인한 뇌손상의 기전은 다음과 같다. 첫째, 파열된 동맥류나 혈관 주변으로 유출된 혈액이 지주막하 공간을 채워 두개내압을 상승시킨다. 이로 인해 뇌조직이 압박되어 뇌허혈 및 뇌경색이 발생할 수 있다. 둘째, 유출된 혈액이 지주막하 공간에 머물러 있으면서 혈관수축 물질을 유리하여 뇌혈관 경련을 유발한다. 이로 인해 뇌혈류가 감소하여 뇌조직 허혈이 초래될 수 있다. 셋째, 출혈로 인한 염증반응과 산화적 스트레스가 지속되면서 이차적인 뇌손상이 발생할 수 있다. 넷째, 출혈로 인한 수두증이 발생하면 뇌척수액 순환장애로 인해 두개내압이 상승하게 된다"이다.
3. 증상
3.1. 압박증상
지주막하 출혈 시 나타나는 압박증상은 시력 손상, 동공산대, 복시 등이 있다. 동맥류 파열로 인한 출혈로 뇌조직이나 뇌신경을 압박하여 이러한 증상이 나타나게 된다. 동공산대는 동공이 확장되는 증상으로, 제3뇌신경이 압박되어 나타난다. 복시는 두 개의 물체가 겹쳐 보이는 증상으로, 외전신경이 압박되어 발생한다. 이 외에도 압박으로 인해 시력 저하나 실명 등이 나타날 수 있다. 이처럼 압박으로 인한 증상은 뇌신경이 손상되어 발생하며, 적절한 시기에 동맥류 결찰 수술을 통해 압박을 해소해야 한다.
3.2. 혈관파열 증상
혈관파열 증상에는 두통, 의식 혼돈, 현기증 혹은 현훈, 구토, 경련 등이 있다"" 두통은 지주막하 출혈의 대표적인 초기 증상이다. 지주막하 공간 내부로 출혈이 진행되면서 뇌신경을 자극하여 극심한 두통을 유발한다. 또한 뇌압의 상승으로 인해 의식저하, 현기증, 구토 등이 나타날 수 있다. 일부 환자에서는 의식혼미, 경련 등의 신경학적 증상이 관찰되기도 한다""
3.3. 신경학적 증상의 분류
지주막하 출혈 환자의 신경학적 증상은 출혈과 관련된 신경학적 결손의 중증도에 따라 5단계로 분류된다.
먼저 Grade I(최소 출혈)은 무증상으로, 기민, 가벼운 두통, 가벼운 경부강직을 보이며 신경학적 결손이 없다. Grade II(경출혈)는 경미한 정도부터 심한 정도까지의 두통, 기민, 경부강직, 경미한 신경학적 결손이 관찰된다. Grade III(중등도 출혈)은 무기력, 혼란, 심한 두통, 경부강직, 경미하면서 국소적인 신경학적 결손을 보인다. Grade IV(중등도~심한 출혈)는 혼미, 경부강직, 경미한 ...
