소개글
"투약오류 예방"에 대한 내용입니다.
목차
1. 투약오류 예방
1.1. 투약오류의 개념과 중요성
1.2. 투약오류의 유형
1.3. 투약오류의 원인
1.4. 투약오류의 실태
1.5. 투약오류 예방을 위한 전략
1.5.1. 간호사 측면
1.5.2. 의료환경 측면
1.5.3. 제도적 측면
1.5.4. 교육적 측면
1.6. 투약오류 예방을 위한 기술적 접근
1.6.1. 전산화 된 의사 지시 정보 기술
1.6.2. 전자 약전
1.6.3. 약물계산 프로그램
1.6.4. 바코드 지원 관리
1.6.5. 환자안전보고 시스템
1.7. 결론
2. 참고 문헌
본문내용
1. 투약오류 예방
1.1. 투약오류의 개념과 중요성
투약오류는 보건의료전문가와 환자, 소비자의 통제 하에서 약물이 부적절하게 사용되거나 또는 환자에게 위험을 초래할 수 있는 모든 예방 가능한 사건이다.
투약오류는 관련 전문가의 업무수행과 그 절차를 포함하여 처방, 처방진단, 명칭, 포장, 혼합, 분포, 조제 및 투약과 교육, 모니터링 그리고 사용을 총망라한 시스템과도 연관이 있다.
간호사는 환자 가까이에서 다른 보건의료제공자보다 투약오류를 알아내고 보고하는데 가장 유리한 위치에 있으며, 투약오류의 76%는 예방이 가능한 오류이고 이 중 56%는 사람이 원인이었다.
투약오류는 예방을 통해 불필요한 의료비용을 줄일 수 있고, 무엇보다 환자의 생명을 보호할 수 있다는 점에서 매우 중요하다.
1.2. 투약오류의 유형
투약오류에는 다양한 유형이 있다. 가장 많은 간호사가 투약오류라고 인식하는 상황은 투여경로가 잘못된 경우, 과다용량을 투약하는 경우, 잘못된 환자에게 투약하는 경우, 과소용량을 투약하는 경우, 약을 빠뜨리고 투약하지 못한 경우, 처방된 약과 다른 약을 투약한 경우, 유효기간이 지난 약물을 투약하는 경우, 투약이 중지된 약을 투약한 경우, 약물명을 잘못 베껴서 신청한 경우, 의사의 처방오류를 그대로 수행한 경우 등이다.
반면에 환자나 보호자에게 투약을 위임하는 경우는 투약오류로 인식하는 간호사가 46%에 불과하다. 또한 한 시간 늦게 투약하는 경우, 투약 전에 미리 투약서명을 하는 경우, 약 준비과정에서 무균술을 지키지 않은 경우, 부작용을 보고하지 않은 경우, 투약 후에 기록을 하지 않은 경우, 한 시간 이상 일찍 투약하는 경우 등은 상대적으로 낮은 인식을 보였다.
최근 3개월 이내에 간호사가 경험한 투약오류 중 가장 많은 것은 환자의 복용여부를 확인하지 않은 경우로 59.5%였다. 그 다음으로는 환자나 보호자에게 투약을 위임하는 경우, 한 시간 이상 투약이 지연되는 경우, 투약 후에 기록하지 않는 경우, 한 시간 일찍 투약하는 경우 등의 순이었다.
투약오류의 유형은 다양하며, 간호사들이 실제로 경험한 오류와 투약오류라고 인식하는 정도에는 차이가 있음을 알 수 있다.
1.3. 투약오류의 원인
간호사들이 투약오류의 가장 큰 원인으로 인식하는 것은 '투약 시 기본지침(5rights)의 미준수'이다. 다음으로는 '의사와 간호사의 부정확한 의사소통', '약제나 용기의 비슷한 외형', '투약과 관련된 간호사의 수행미숙', '환자가 투약지침을 따르지 않아서' 등의 순으로 나타났다. 그 밖에도 정보나 지식의 부족, 과중한 업무 등이 투약오류의 원인으로 인식되고 있다. 또한 투약오류 상황을 인식하지 못하는 것도 중요한 원인이라고 볼 수 있다.
간호사의 태만, 환자 수 대비 간호사 부족, 임상경력이 적은 신임간호사, 중증도 높은 환자, 투약준비 시 환자나 문병객들의 방해, 부정확한 글자체, 계산능력 부족 등도 투약오류의 원인이다.
특히 '환자나 가족에게 투약을 위임하는 경우'는 ...
참고 자료
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