본문내용
1. 대상자 정보
1.1. 일반정보
오○○ 씨는 만 44세의 남성 환자로, 2019년 4월 24일 본원에 응급실을 통해 입원하였다. 입원 경위는 2019년 4월 23일 저녁 8시경 물이 삼켜지지 않고 구음장애가 발생하였으며, 오른쪽 부분이 저린 듯한 느낌이 동반되어 전북대학교 병원에 내원하여 검사 결과 ICH on medulla가 확인되었기 때문이다. 이후 본원으로 이송되어 NSICU에 입원하였다.
오○○ 씨는 기혼 상태이며, 교사로 대학원을 졸업한 학력 수준을 가지고 있다. 종교는 기독교이다. 과거력으로는 8세 때 심실중격결손과 난원공 개존 등의 선천성 심질환 병력이 있으며, 2003년 7월 23일에 감염성 심내막염과 심각한 대동맥판 역류증, 승모판막 역류증이 발생하여 수술을 받은 병력이 있다. 그 밖에 고혈압, 통풍, 고지혈증 등의 질환을 앓고 있었다.
입원 당시 활력징후는 BP 218/122 mmHg, PR 91회/분, RR 16회/분, BT 36.6도, SpO2 84%였다.
1.2. 현 건강상태
현재 건강상태는 다음과 같다.
환자는 선천성 심질환인 심실중격결손, 난원공 개존 등을 가지고 있었고, 2003년 7월 23일에 감염성 심내막염과 심각한 대동맥판 역류증, 승모판막 역류증으로 수술을 받은 과거력이 있다. 그리고 2019년 4월 23일 저녁 8시경 물이 삼켜지지 않고, 구음장애가 발생하며 오른쪽 부분이 저린 듯한 느낌이 동반되어 전북대 병원에 내원하여 ICH on medulla로 진단받았다. 이후 2019년 4월 24일 본원에 응급실을 통해 입원하였고, 신경외과 중환자실로 전동되었다.
환자는 혼미한 상태(Drowsy)로 구음장애, 연하곤란, 기침반사와 구역반사가 손상되어 있으며 물체가 겹쳐 보이는 증상을 보이고 있다. 입원 후 시행한 검사 결과 왼쪽 연수에 약 1.4cm 크기의 출혈이 관찰되었고, 4월 25일에 출혈 제거 수술을 시행하였다. 수술 후에도 증상이 지속되어 4월 27일, 4월 29일 두 차례 발관(extubation) 시도가 실패하여 4월 30일 재삽관(reintubation)을 받았고, 5월 4일 기관절개술(tracheostomy)을 받았다.
환자는 선천성 심질환, 고혈압 등 기저질환을 가지고 있었고, 심각한 출혈 합병증이 발생하여 집중치료가 필요한 상태이다. 활력징후 중 혈압이 조절되지 않는 양상을 보이며, 일반 혈액검사 결과 백혈구 증가, 빈혈 소견이 관찰되었고 응고 검사 상 출혈 위험이 높은 것으로 나타났다. 이는 ICH로 인한 신경계 손상과 함께 선천성 심질환 및 고혈압과 같은 기저질환, 수술과 침습적 처치로 인한 합병증의 결과로 볼 수 있다.
1.3. 질병진행과정
질병진행과정은 다음과 같다"
8세 때부터 심실중격결손, 난원공이 개존되어 있는 선천성 심질환을 가지고 있었던 환자는 2003년 7월 23일 감염성 심내막염과 심각한 대동맥판 역류증, 승모판막 역류증이 있어 수술을 받은 적이 있다. 그 후 2019년 4월 23일 저녁 8시경 물이 삼켜지지 않고, 구음장애 발생 및 오른쪽 부분이 저린 듯한 느낌이 동반되어 전북대 병원에 내원하였다. 시행한 검사 결과 ICH on medulla가 확인되었고, 2019년 4월 24일 본원으로 응급 이송되어 입원하였다.
입원 후 NSICU로 전동되어 GCS E(3), V(4), M(6), Drowsy한 상태로 구음장애, 연하곤란, 기침반사와 구역반사 손상이 관찰되었으며 물체가 겹쳐 보이는 증상도 나타났다. 4월 24일 TFCA와 CT 검사 결과, 왼쪽 연수에 약 1.4cm 크기의 hemorrhage가 확인되었고, 4월 25일 MRI 검사에서 hemorrhage 부위가 뒤쪽으로 영역이 넓어지고 hemorrhage 주변으로 edema가 동반되어 당일 오후 5시경 수술(hematoma removal & cavernoma removal in medulla)을 시행하였다.
수술 후 EVD를 통해 drainage가 잘되었고, finger to nose 사정 시 수술 전에는 오른쪽이 왼쪽에 비해 흔들리는 모습이 보였으나 수술 후 점차 좋아지는 모습이 관찰되었다. 또한 화이트보드에 또박또박 정확하게 글을 쓰는 모습도 보였다. 이처럼 양쪽(특히 오른쪽) 감각과 운동이 떨어졌던 것이 점차 호전되고 있는 것으로 나타났다.
그러나 4월 27일 extubation 후 O2 mask로 산소 주입하였지만 SpO2 70%대로 떨어져 정상 범위로 유지가 되지 않아서 reintubation을 시행하였다. 4월 29일 다시 extubation 후 O2 mask로 산소 주입하였지만 SpO2 70%대로 떨어지는 등 자가 호흡이 어려워 4월 30일 reintubation을 하였다. 이후 5월 4일 tracheostomy를 시행하였다.
환자는 두 차례의 extubation 실패로 인해 불안해하며 호흡이 더욱 불안정해졌으나, tracheostomy 시행 후 호흡하기 더 편하고 불안감이 해소되었다고 표현하였다.
2. 질병 설명
2.1. 병인론
사람의 뇌 실질을 감싸고 있는 뇌막은 경막, 지주막, 연막의 3종으로 구분되는데, 연막 아래의 뇌실질 내에 출혈이 있는 경우를 뇌내 출혈이라고 한다. 흔히 뇌출혈하면 뇌내 출혈을 의미하며, 이의 대부분은 고혈압과 관련되어 탄력이 떨어진 혈관이 혈압이 오르는 상황에서 터지면서 뇌실질로 출혈이 일어나 혈종을 형성하는 질환이다. 그 외 원인으로는 뇌 아밀로이드 혈관병, 혈관 기형, 응고장애, 외상, 암 등이 있다. 출혈은 주로 활동 중에 생기며 증상발현은 수분에서 수시간 내에 일어난다. 뇌출혈 환자의 예후는 나쁜 편으로 환자의 50% 이상은 출혈 후 사망하고 20% 정도는 6개월 후 일상생활활동을 타인에게 의존하게 된다.
2.2. 임상증상 및 진단
뇌내 출혈은 우선 일시적으로 출혈한 혈액이 굳어져 생긴 혈종(hematoma)이 직접 뇌실질을 파괴한다. 거기에 뇌부종(cerebral edema)이나 순환장애에 의한 2차적인 뇌손상이 가해진다. 뇌내 출혈의 증상으로는 감각, 운동, 뇌 신경, 인지 및 기능의 장애 등의 다양한 신경 손상 증상을 나타낸다. 뇌내 출혈의 50%는 대략 피각(putamen)과 내포(internal capsule), 백질, 시상, 소뇌반구, 뇌교에서 발생한다. 피각은 고혈압성 출혈의 가장 흔한 부위로 인접한 내포가 손상된다. 피각과 내포의 출혈 시 오심과 구토를 동반한 심한 두통, 편측부전, 느린 언어, 안구진탕이 나타나고 출혈량이 많을 경우는 반신마비, 동공의 고정 및 확대, 비정상 자세, 혼수 등이 초래된다. 시상의 출혈은 주로 감각기능의 손상이 있는 반신 마비가 나타난다. 시상하부의 출혈은 시력이나 안구의 움직임에 문제를 초래한다. 소뇌 출혈은 심한 두통, 구토, 연하곤란, 구음장애, 안구움직임 장애 등을 불러일으킨다. 뇌교의 출혈은 기본적인 생명 유지 기능에 영향을 주기 때문에 가장 치명적이다. 이 부위의 출혈은 반신마비, 혼수, 비정상 자세, 동공의 고정, 고체온증 등을 초래한다. 뇌내 출혈의 진단은 고혈압 병력, 증상이 갑자기 나타나는 경우(발병 형태의 특징), 증상에서 서술한 것과 같은 신경증상의 출현, brain CT로 확인한다. brain CT에서는 출혈 부위에 고흡수역이 확인되고, 그 주위에 뇌부종에 의한 저흡수역을 확인할 수 있다. 그러나 뇌출혈 범위 내에 생긴 혈종에 의한 고흡수역은 약 3주일 만에 저흡수역으로 변화하여, ring enhancement를 나타낸다.대상자의 경우 갑작스러운 구음장애, 삼킴장애, 연하곤란, 오른쪽 부분이 저린 듯한...
