목차

1.진단명
2.병력
3.신체검진
4.기호습관
5.임상소견
6.약물
7.간호과정
8.problem tree

본문내용

1. 진단명 : cerebral infarction


2. 병력
☀ 주증상 : Rt. side weakness dysarithria
☀ 현병력
(1) 입원까지의 경과
상기 환자 내원전날 오후 11시경 자고 일어나 화장실 가려다
Rt. side weakness dysarithria 있어 입원하게 되었다.
(2) 입원부터 현재까지의 경과
aspiration 때문에 L-tube를 삽입하시고 침대에만 누워 계셨는데 지금은 식사도 잘 하시고 weakness도 많이 좋아지셔서 처음보다는 많이 움직이시고 말씀도 발음이 정확 하진 않지만 잘 하신다. 너무 침상안정을 해서 그런지 변비가 생겼다고 하셨고 우울해 하셔서 항 우울제도 투여 하고 계시며 밤에 잠을 잘 못 주무셔서 수면제도 투여하고 계 신다. back pain을 호소하셔서 물리치료 받고 계신다.
☀ 과거 병력 : 5년 전 hypertension 진단
☀ 현복용약 : hypertension 약, cholesterol 약
☀ 가족력 : 아버지 천식, 어머니 위암

3. 신체 검진
1) 신장 : 150 cm
2) 체중 : 54kg
3) 활력증상 : 입원 시 150/80-60-20-36.8
4) 의식상태 : alert
5) 피부색은 약간 검으셨고 우울한 표정을 하고 힘들어 보였다. 얼굴은 전체적으로 건조해 보였고 이는 누런 편이었으며 입술이 말라보였다. 말씀을 하시긴 하는데 힘들어 하셨고 발음이 정확하지는 않았으며 오른쪽 팔과 다리의 움직임도 힘들어 보였다. 호흡음은 정상 이었고 호흡수는 평균 18~20회였고 혈압은 평균 140~160/70~90 으로 약간 높으셨다. 맥박결손이나 비정상적인 리듬, 부정맥등도 관찰되지 않았고 부종이나 청색증 등도 보이 지 않았다.

참고 자료

성인간호학/ 수문사/ 김조자 외/1992.6.10